心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (2)：基础知识

2020年内科主治医师《基础知识》第二章体格检查第28页

触诊名称目的检查方法适用浅部触诊体表浅在病变关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索深部触诊腹腔内脏器和病变深部滑行腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物深压触诊深在病变部位或确定腹腔压痛点冲击触诊大量腹水而肝、脾难以触及时以题带点冲刺

直径＜2mm，为瘀点；

3～5mm之间，称紫癜；

＞5mm为瘀斑；

片状出血伴隆起为血肿。

蜘蛛痣

雌激素导致毛细血

管扩张所致，见于

肝硬化和慢性肝炎

体温测量测量时间min正常值℃适用人群腋下温度1036～37肛门温度536.5～37.7小儿及神志不清的患者口腔温度536.3～37.2婴幼儿及意识障碍者则不宜使用血压分级

记忆要点名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重左心衰奇脉吸停脉心包填塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）记忆要点局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移触痛有无无粘连无有有质地不硬较硬质硬或有橡皮样感皮肤破溃无常有无备注左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移。右肺左胃头部、颈部检查

瞳孔：

等大等圆2～5mm

双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪。

双侧瞳孔散大：见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。

两侧不等大：脑疝。

口腔、腮腺检查

舌面干燥：脱水、大出血、高热；

地图舌：核黄素缺乏者；

草莓舌：猩红热或长期发热患者；

牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）；

镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎；

舌伸出后偏向患侧：舌下神经麻痹。

扁桃体肿大分三度：

>>不超过咽腭弓者为Ⅰ度；

>>超过咽腭弓者为Ⅱ度；

>>达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

颈静脉怒张：立位与坐位时颈静脉明显充盈、怒张，或卧位时颈静脉充盈过度超过正常水平（锁骨上缘至下颌角的下2/3以内）。

见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉梗阻。

甲状腺的检查方法

甲状腺肿大的分度

三度：

Ⅰ度，不能看出肿大，但能触及；

Ⅱ度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；

Ⅲ度，超过胸锁乳突肌。

考考您

考点汇集

甲状腺肿大的临床意义

甲亢：触之震颤，听之杂音。

单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软。

甲状腺癌：有结节感、不规则、质硬

气管检查

临床意义：

大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。

肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

胸壁及胸廓检查

胸部体表标志及分区

肺和胸膜检查（重点）潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤。

间停呼吸Biot呼吸，间停呼吸的发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危急征象

生理情况病理状态清音正常肺部浊音肺覆盖的心脏或肝脏肺组织含气量减少（肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变触觉语颤

减弱或消失见于：

◆支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多

◆传导距离增大：胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿

增强见于：

>>肺实变

>>浅而大的肺空洞：肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞

支气管呼吸音

肺泡呼吸音

支气管肺泡呼吸音

啰音

定义：呼吸音以外的附加音。

分类：

●干啰音

●湿啰音

干啰音

气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。

干啰音特点

①呼气时更加清楚

②性质多变且部位变换不定

③几种不同性质的干啰音可同时存在

湿啰音（水泡音）

气流通过稀薄液体（渗出物、黏液、血液、漏出液、分泌液）时形成水泡并立即破裂时所产生的声音

干性啰音与湿性啰音的区别

肺与胸膜常见病的体征

重要考点视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音听觉语音肺实变阻塞性肺气肿气胸胸腔积液视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音病理性支气管呼吸音患侧增强阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱过清音，肺下界下降，移动度减少减弱，呼气延长减弱气胸患侧饱满患侧减弱或消失推向健侧患侧减弱或消失鼓音减弱或消失减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或消失浊音或实音减弱或消失减弱或消失心脏、血管检查

（重点、难点）

正常心尖搏动：

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm。

心尖搏动意义

向左下移动左心室肥大

向左移动右心室肥大

减弱或消失心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿

增强甲亢、重症贫血、发热

有震颤一定有杂音

有杂音不一定有震颤；

有震颤一定有器质性病变

震颤

心前区震颤的临床意义

考点记忆

左室大：呈靴形

二尖瓣狭窄：呈梨形

左、右心室增大：普大心

心包积液：呈烧瓶形

房颤的听诊特点：

心律绝对不规则；

S1强弱不等且无规律；

脉搏短绌——心率快于脉率。

常见于二狭、冠心病、甲亢第一、第二心音的区别区别点第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及动脉搏动的关系与心尖搏动和动脉搏动同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1和S2之间的间隔

（收缩期）较短S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长第一、第二心音的区别区别点第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及动脉搏动的关系与心尖搏动和动脉搏动同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1和S2之间的间隔

（收缩期）较短S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长舒张期奔马律

心室心肌受损的重要体征

发生机理：心室舒张早期，急速的血流撞击无力的心室壁所引起的震动

意义：左室功能低下、心肌功能严重障碍

心音分裂

S2分裂临床上较常见，以肺动脉瓣区较为明显。

机制：

右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟

左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前

临床意义：

完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄

二尖瓣关闭不全、室间隔缺损

S2分裂临床意义：

完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄

二尖瓣关闭不全、室间隔缺损

通常分裂：右心室排血时间延长或左心室射血时间缩短，见完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损等。

反常分裂：A2成分关闭晚于P2成分，吸气时分裂变窄，见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压病等。

固定分裂：分裂不受呼吸影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见房间隔缺损。

整理一下

心脏杂音考点汇集名称听诊部位期二狭心尖部舒张期二闭心尖部收缩期主狭右2/左3、4收缩期主闭右2/左3、4舒张期杂音技巧

风湿性二尖瓣狭窄的特有体征是

A.心尖部第一心音亢进

B.心尖部舒张期隆隆样杂音

C.心尖部收缩期吹风样杂音

D.胸骨左缘第二肋间隙第二心音亢进伴分裂

E.开瓣音

『正确答案』B男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

『正确答案』D男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.肺动脉瓣关闭不全

『正确答案』B男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

『正确答案』B震颤

在胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤，应考虑为

A.主动脉瓣关闭不全

B.室间隔缺损

C.二尖瓣狭窄

D.三尖瓣狭窄

E.肺动脉瓣狭窄

『正确答案』B周围血管征包括：

头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。

脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢。循环系统常见病的体征

重点病变视诊触诊叩诊听诊二狭二闭主狭主闭右心衰竭大量心包积液病变视诊触诊叩诊听诊二狭二尖瓣面容心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤心腰部膨出，呈梨形心尖部较局限的舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音病变视诊触诊叩诊听诊二闭心尖搏动向左下移位心尖搏动常呈抬举性心浊音界向左下扩大心尖部S1减弱，心尖部吹风样全收缩期杂音病变视诊触诊叩诊听诊主狭心尖搏动向左下移位主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大主动脉瓣区收缩期杂音主闭心尖搏动向左下移位周围血管征阳性心浊音界向左下扩大，心脏呈靴形主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音右心衰竭颈静脉怒张肝-颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部水肿心界扩大心底部舒张期奔马律大量心包积液心尖搏动明显减弱或消失，颈静脉怒张肝大，压痛，肝-颈静脉回流征阳性；可有奇脉心界向两侧扩大，“烧瓶状”心音遥远腹部检查

正常肝脏

肝脏：

正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm）、表面光滑、质软、无压痛。

Murphy征

用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，称（Murphy）征阳性，可见于急性胆囊炎。

振水音

临床意义：

正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

腹部常见疾病的体征病变视诊触诊叩诊听诊肝硬化门静脉高压肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黄疸，腹部膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脉曲张早期肝肿大，质地偏硬；晚期肝脏缩小，脾大，腹水早期肝浊音区轻度扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性肠鸣音正常急性腹膜炎急性病容，强迫仰卧位，腹式呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨隆出现典型的腹膜刺激征：腹壁紧张、压痛及反跳痛鼓肠或有气腹时，肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失肠梗阻急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波腹壁紧张，压痛，绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛腹部鼓音明显机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失神经系统检查

考试技巧：

腹壁反射及提睾反射

神经反射检查临床意义浅反