甲型H1N1流感的治疗

甲型H1N1流感的治疗（一）临床分类处理原则1.疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。2.临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。3.确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。（二）住院原则根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。1.优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症监护病房进行治疗。2.不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。3.高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。4.轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。（三）治疗1.一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。2.抗病毒治疗甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。奥司他韦：成人用量为75mg，bid.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg，bid.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg，bid；体重15-23kg者，予45mg，bid.；体重23-40kg者，予60mg，bid；体重大于40kg者，予75mg，bid.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。奥司他韦的耐受性好，成人中最常见的不良反应包括恶心和呕吐，恶心的发生率为10%，呕吐的发生率为9%，儿童呕吐的发生率为14%。恶心与呕吐通常并不严重，多发生在治疗的头两天内。与食物同服有助于减少不良反应。口服悬浊液在果糖不耐受症患者中可引起腹痛和腹泻。奥司他韦可引起过敏反应，如皮疹等，还可引起神经精神症状，如幻觉、谵妄等，使用本药应注意观察患者是否出现异常行为。其它不良反应包括：头痛、鼻衄及疲倦等。扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入bid.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。目前尚未批准用于7岁以下儿童流感的治疗。扎那米韦为吸入粉雾剂，可诱导支气管痉挛，不推荐应用于具有潜在性肺疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）的患者，对乳糖过敏者亦不应使用扎那米韦。常见的不良反应有：腹泻、恶心、呕吐、头痛、头晕、鼻部不适、咳嗽以及耳鼻喉感染等。本药可引起过敏反应，此外还可引起神经精神症状。研发中的新型抗流感病毒药物帕拉米韦已获得美国FDA紧急使用授权，即某些甲型H1N1流感确诊病例或疑似病例在某些情况下可接受帕拉米韦抗病毒治疗。帕拉米韦为静脉用神经氨酸酶抑制剂，其有效性和安全性尚未建立，尚未获得FDA批准上市。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。临床实施甲型H1N1流感抗病毒治疗时应注意以下事项：①发病48小时后仍应抗病毒治疗：尽管目前认为流感发病后48小时内进行抗病毒治疗时疗效最好，但研究显示：对于需要住院治疗的流感患者而言，发病48小时后进行抗病毒治疗对患者仍有益；对于门诊患者而言，尤其是对于那些经治疗后病情未见好转，有进展为重型病例可能的患者，发病48小时进行抗病毒治疗仍是必要的。②所有需要住院治疗的甲型H1N1流感确诊和疑似患者均应接受抗病毒治疗。轻型患者，尤其是有进展为重症患者或病情出现恶化加重的患者均应接受抗病毒治疗。③没有重症流感高危因素的患者并非一定不需要接受抗病毒治疗：尽管抗病毒治疗主要建议用于有重症流感高危因素的患者，但是，抗病毒治疗对没有高危因素的患者也是有益的。④抗病毒治疗不应等到实验室检测确认后才进行：早期抗病毒治疗对患者更有利，一旦怀疑甲型H1N1流感，且认为患者需要接受抗病毒治疗，即使甲型H1N1流感病毒快速检测结果为阴性，也应尽快给予抗病毒治疗。一些快速检测方法可出现假阴性结果，更为精确的检测方法常需一天以上的时间完成检测，等待实验室检测结果常耽误抗病毒治疗的时机。⑤接受抗病毒治疗的患者在治疗后4天或更长时间内体内仍可排出病毒，因此，接受治疗的患者仍有将疾病传播给他人的可能。⑥孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗：孕妇感染甲型H1N1流感后易于出现并发症，常需要住院治疗。奥司他韦和扎那米韦均属于妊娠C类药物。目前认为孕妇感染甲型H1N1流感后应尽快接受抗病毒治疗，妊娠并不是使用奥司他韦和扎那米韦的禁忌症。由于奥司他韦全身性抗病毒作用强，因此，孕妇应首选奥司他韦抗病毒治疗；而扎那米韦全身吸收有限，故通常建议预防性抗病毒治疗首选扎那米韦。研究表明产后2周内的产妇感染甲型H1N1流感后易于出现并发症，因此，产后2周内的产妇感染甲型H1N1流感也应尽早给予抗病毒治疗。3.预防性抗病毒治疗对于甲型H1N1流感密切接触者，如具有出现并发症高危因素，应给予暴露后预防性抗病毒治疗；卫生工作人员如与甲型H1N1流感患者有无保护性接触也应接受预防性抗病毒治疗。健康儿童和成人在社区、学校、军营或其它场所出现的潜在性甲型H1N1流感暴露时无需接受预防性抗病毒治疗，但注意随访暴露者是否出现流感症状。距离最后一次接触时间超过48小时时也不建议进行预防性抗病毒治疗。与非传染期（甲型H1N1患者在发病前1天直至发病后7天可具有传染性，年幼患者传染期可能更长，传染期通常是指发病前1天至发热消失后24小时之间的时间）甲型H1N1流感患者接触时也无需接受预防性抗病毒治疗。预防性抗病毒治疗并不能完全预防流感的发生。预防性抗病毒治疗应选用奥司他韦或扎那米韦，从最后一次暴露后开始连续使用10天。对于流感暴露者应注意评价是否出现了流感症状，一旦怀疑甲型H1N1流感，且具有抗病毒治疗指针时应尽早给予抗病毒治疗。预防性抗病毒治疗的用法如下：？奥司他韦：成人，75mg,qd。1岁以上儿童，≤15kg，30mg,qd；15-23kg，45mg,qd；23-40kg，60mg,qd；＞40kg，75mg,qd。1岁以下儿童，≤3月，不推荐使用；3-5月，20mg,qd；6-11月，25mg,qd。？扎那米韦：成人，10mg,qd。5岁以上儿童，10mg,qd。4.其他治疗①如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。②合并休克时给予相应抗休克治疗。③出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。