获得性免疫缺陷综合征的发病机制和病理

获得性免疫缺陷综合征的发病机制和病理（一）发病机制HIV对CD4+T淋巴细胞（包括淋巴细胞，单核细胞及巨噬细胞等）有特殊的亲嗜性。根据HIV株对不同类型细胞的亲嗜性，可将之分为嗜T细胞毒株（X4型）、嗜巨噬细胞毒株（R5型）和双嗜性毒株（X4R5型）。R5型病毒通常只利用CCR5受体,而X4型和X4R5型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体,有时还利用CCR2b受体作为辅助受体。1.HIV进入细胞和复制的过程HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4）和第二受体。HIV-1的外膜糖蛋白gp120首先与第一受体结合，然后gp120再与第二受体结合，gp120构象改变，与gp41分离，最终导致HIV与宿主细胞膜融合进入细胞。HIV进入人体后，在24~48小时内到达局部淋巴结，约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份。继而产生病毒血症，导致急性感染。HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒。前病毒被活化而进行自身转录时，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接成病毒mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞浆膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。2.CD4+T淋巴细胞受损伤的方式（1）直接损伤：HIV在细胞内大量复制，导致细胞溶解或破裂。（2）间接损伤：受感染的CD4+T淋巴细胞中的HIV-env基因编码gp120和gp41，使受染的细胞表面有gp120表达，后者可与邻近未受感染的CD4+T淋巴细胞结合，形成融合细胞使细胞膜通透性改变，细胞发生溶解破坏。（3）骨髓干细胞受损：HIV可以感染破坏干细胞，使CD4+T细胞产生减少。（4）免疫损伤：血液中游离的gp120可以与CD4+T淋巴细胞结合，使之成为靶细胞而被免疫细胞攻击。3.HIV对单核-巨噬细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞的影响HIV可以感染并破坏单核-巨噬细胞系统，巨噬细胞具有抗HIV感染所致的细胞病变作用，但随着病毒不断复制，巨噬细胞功能出现异常，处理抗原的能力减弱，使机体对抗HIV感染和其他病原体感染的能力降低。B淋巴细胞有低水平CD4分子的表达，但还不能确定是否有CCR5，CXCR4等辅助受体的存在，因此HIV是否能直接攻击B细胞尚有争论，但HIV感染者B细胞功能异常是肯定的。随着CD4+T淋巴细胞的功能异常，B细胞的数量及功能也发生改变。自然杀伤细胞（NK细胞）具有免疫监督功能、有抗感染和肿瘤的作用，HIV感染者和AIDS患者NK细胞计数虽然正常，但功能缺陷，失去监视病原感染和细胞突变的功能。4.免疫病理（1）CD4+T淋巴细胞数量减少HIV急性感染期以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点,大多数感染者未经特殊治疗，CD4+T淋巴细胞计数可自行恢复至正常水平或接近正常水平；无症状期以CD4+T淋巴细胞计数持续缓慢减少为特点，CD4+T淋巴细胞计数多在350～800/mm3之间，此期持续时间不等(数月至十数年不等)，平均约8年；进入艾滋病期后CD4+T淋巴细胞再次较快速地减少,多数感染者CD4+T淋巴细胞数在350/mm3以下，部分晚期患者CD4+T淋巴细胞计数可降至200/mm3以下。（2）CD4+T淋巴细胞功能障碍主要表现为Th1被Th2细胞代替、抗原递呈细胞功能受损、白细胞介素-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失等，使HIV/AIDS患者易发生各种感染。（3）异常免疫激活主要表现为CD4+、CD8+T淋巴细胞表达CD69、CD38和HLA2DR等免疫激活标志物水平异常升高,且与HIV血浆病毒载量有良好相关性,同时随疾病进展,细胞激活水平也不断升高。因此，异常的免疫激活状况不仅可以衡量血浆病毒载量的变化,还可以预测CD4+T淋巴细胞减少的速度。（4）免疫重建艾滋病患者经高效抗反转录病毒疗法（HAART）后，HIV感染引起的免疫系统损伤能恢复至正常或接近正常水平，即:减少的CD4+T淋巴细胞恢复正常；CD4+T淋巴细胞恢复对记忆抗原刺激的正常反应能力；患者体内异常的免疫激活恢复正常。此外，免疫重建还包括HAART治疗以后，艾滋病相关的各种机会性感染和肿瘤的发生率下降，病死率和合并症发生率减少。（二）病理AIDS的病理变化呈多样性，非特异性。可有机会性感染引起的病变，淋巴结病变，中枢神经系统病变和肿瘤性病变。由于存在严重免疫损伤，表现多种机会性病原体反复重叠感染，组织中病原体繁殖多，炎症反应少。机会感染是艾滋患者主要的死亡原因，机会感染发生的危险性和严重程度由CD4+T细胞计数和病原体的种类所决定