围术期容量管理课件

身体正常液体分布

分布占全身%容量(L/70kg)体内总水量(TBW)6042细胞内容量(ICV)4028细胞外容量(ECV)2014组织间液(IFV)1611血浆容量(PV)43体内液体分布渗透压和胶体渗透压水肿极限:COP20-15mmHg–白蛋白2.5g/dl-TP5.0g/dl正常值:白蛋白3.5-5.5g/dl,TP6.0-8.0g/dl280mOsm/l细胞内（ICS）280mosm/lTBW细胞外隙（ECS）（全身水分）血管内胶体渗透压TP（总蛋白）80％白蛋白间质内胶体渗透压细胞膜血管壁血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%

血容量分布whenSpecialpatient?低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐失血后容量替代治疗步骤TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板0晶+胶血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液、生理盐水×糖水，？高渗盐水全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由异体输血引起美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万中国：？3/10万艾滋病窗口期：美国11天中国21天血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病补充容量晶体效力低晶体液和低血容量性休克Cervera,A.L.etal.,J.Trauma14(1974)506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio

crystalloid

infusion

/

blood

loss1020304050607080失血量(%)PredictionMeasurement晶体液组织水肿正常组织乳酸林格溶液组WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990晶体液难以改善重要脏器微循环灌注AnnalsofSurgery238:641-648,2003.ptiO2：左侧三角肌n=42前瞻随机,液体治疗24小时维持CVP8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES组增加+59%RL组降低23%

微循环灌注改善是可能的原因.6%HES-NaCl6%HES–RLRLHES1301±1079NaCl3050±1531

HES

1448±759R-L3242±1308R-L5946±1909恶心 47% 37% 73%呕吐 27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水肿 30% 20% 40%复视 20% 17% 40%1.输液量少2.水肿更少3.迅速持久补充容量4.有效改善微循环胶体扩容每天成人生理需要量？2000~3000ml生理需要量采用什么液体种类？

提倡采用晶体溶液维持容量？

提倡采用胶体溶液

外科学第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P1604功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：4200ml(晶体）

计算方法（60kg，4小时，中等手术)累计（生理＋额外）100×8＝800生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400麻醉60×6＝360手术出血出血量400×3＝1200分布（2~10）60×6×4＝1440功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：晶体1200胶体808

计算方法（60kg，4小时，中等手术)液体种类累计（生理＋额外）100×8＝800晶体生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400晶体麻醉60×6＝360胶体120手术出血出血量400×3＝1200胶体400分布（2~10）60×6×4＝1440胶体288分子量与肾阈值右旋糖苷凝血干扰血型鉴定干扰输注量受限明胶交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶凝血干扰轻明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，维持血容量时需要重复输注**与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙血定安n=21贺斯n=24与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allisonetal.JTrauma1999;47:1114-1121）尿蛋白排泄率（μg/min）羟乙基淀粉担心的问题干扰凝血组织蓄积免疫抑制皮肤瘙痒D-葡萄糖α-1,6-键直线联接α-1,4-键发出侧支基本单位与糖原结构相似羟乙基淀粉分子羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力HES降解的影响因素

降解速度取决于：1、取代级(高：降解延迟）

2.取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清

-1，4-淀粉酶羟乙基淀粉的发展*706代血浆20/0.91万汶的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善扩容效果改善扩容效果减少减少万汶4~6小时的平台效应

万汶:组织无蓄积

（Leuscheretal.，2003）具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比6%HES200/0.56%HES130/0.43102452****最后一次用药后天数*p<0,01总剂量万汶：0.6%贺斯：2.4%药代动力学

–健康志愿者重复使用

(Bepperlingetal.,1999)

*10%HES130/0.4用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响重复输注10%HES130/0.4后血浆浓度万汶对老年病人肾功能无影响

（Boldtetal，2003）α-微球蛋白

HES对凝血功能影响HES450/0.7HES200/0.62

HES200/0.5(贺斯

）HES70/0.5

HES130/0.4（万汶） 多少HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能TEG

血栓描记图体外血液稀释20％对凝血的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth1996

r时间k时间****角MA***在体血液稀释对TEG的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth1998

rkαMA30