体外受精-胚胎移植术后宫内外同时妊娠

2022体外受精-胚胎移植术后宫内外同时妊娠病例介绍患者29岁，孕2产0，因“IVF-ET术后35天，下腹隐痛伴阴道流血14天”，于2018年7月2日收入中山大学附属第三医院妇科。患者末次月经2018年5月12日，于5月28日因“继发性不孕症”在中山大学附属第三医院生殖科行体外受精-胚胎移植(InvitrofertilizationembryotransfeVF-ET)，宫腔内植入两枚新鲜胚胎，6月14日查人绒毛膜促性腺素(humanchorionicgonadotropin，HCG)544.3mIU/ml，孕酮>60nmol/L。18日患者开始无明显诱因偶有下腹轻微隐痛，伴阴道少量暗红色流血，但无肛门坠胀感，无明显腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急等不适。26日在当地医院就诊，行彩色多普勒超声检查示：宫内早孕(约6+周)，见原始心管搏动，双侧卵巢体积增大，多发囊性包块，盆腔积液。当地医院未予特殊处理，患者仍间断有少量阴道出血，伴下腹隐痛。于7月2日来中山大学附属第三医院妇科就诊，经阴道彩色多普勒超声检查示：宫内妊娠约8周，胚芽长14mm，见原始心管搏动；子宫左侧见类椭圆形稍高回声团，大小30mm*18mm，边界清，内部呈不均质中等回声，不排除异位妊娠可能;双侧卵巢稍大，双侧卵巢内多发囊性包块；盆腔见液性暗区，分布于子宫直肠窝，最大深度25mm。门诊拟“停经腹痛查因：宫内妊娠合并异位妊娠？”收住院。患者既往有乙肝病毒携带病史20余年。2013年开始正常性生活未避孕，未孕4年，考虑“不孕症”，于2017年5月在中山大学附属第三医院行腹腔镜检查术。患者平素月经规律，月经周期27~28天，经期5天，经量正常，偶有痛经，2012年曾因“计划外妊娠”早孕行人工流产术1次。查体：体温37.0°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压98/61mmHg，神志清楚，精神稍差，面色红润，心肺听诊正常，肝脾未触及，双下肢无水肿。妇科检查：阴道内见少量暗红色血性分泌物；宫颈肥大、光滑，无接触性出血及活动性出血，宫颈举痛弱阳性；子宫前位，增大约孕8周大小，质软，表面光滑，边界清，无压痛；左侧附件区可扪及一包块，囊性，约3cm*3cm大小，有压痛，无反跳痛；右侧附件区无压痛及反跳痛；行阴道后穹窿穿刺，抽出10ml暗红色不凝血。患者入院后常规检查：白细胞6.64x109/L，中性粒细胞百分比0.768,红细胞4.10X102/L，血红蛋白127g/L，HCG:167233mIU/ml，孕酮>190nmol/L。血型为O型、Rh阳性，尿常规、凝血功能、肝功能、电解质、心电图等未见明显异常。根据患者病史特点、专科查体及超声检查，考虑宫内妊娠合并异位妊娠可能性大。患者强烈要求保留宫内胚胎，遂签署知情同意书后行腹腔镜手术，术中见腹腔内少许淡红色液体，子宫前位，均匀增大约8周大小，质地软，与肠系膜粘连；左侧输卵管壶腹部增大约3cm*2cm*2cm，表面无破及活动性出血，与左侧卵巢粘连，左侧卵巢均匀增大约7cm*6cm*4cm，表面可见多个囊泡；右侧输卵管未见明显增大，右侧卵巢均匀增大约8cm*7cm*4cm。术中诊断：宫内妊娠合并左侧输卵管壶腹部妊娠；再次向患者家属交代病情后，行腹腔镜下左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，切除后检查左侧输卵管内见绒毛组织，组织示家属后送病理检查。手术顺利，术中出血少，术后予抗感染、补液等对症支持治疗，并给予黄体酮保胎治疗。术后病理报告示：左侧输卵管壶腹部妊娠。7月6日复查彩色多普勒超声示：宫内妊娠约8周，胚芽长15mm，见原始心管搏动；双侧卵巢稍大，双侧卵巢内多发囊性包块。术后一般情况好，于7月10日出院。出院后定期外院产检，孕期无腹痛、无阴道出血等先兆流产、先兆早产症状。2019年2月12日在当地医院剖宫产分娩一足月男婴，新生儿出生体重2950g，体键。讨论发病原因及机制宫内外同时妊娠(heterotopicpregnancy,HP)是指宫腔内妊娠与异位妊娠(ectopicpregnancy，EP)同时存在，是由于患者在自然状态或促排卵治疗后排出至少2个卵子受精，或经IVF-ET移植2个以上的胚胎同时在宫内及宫外着床和发育。宫外着床发生在输卵管者占95%,卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠以及子宫角妊娠等较少见，HP的自然发病率极低，约为1/3［1-2］,但随着辅助生殖技术(assistedreproductivetechniques，ART)的发展，HP的发病率明显升高，约1.5/10~1/1⑶。研究表明，输卵管病变是导致HP的最主要原因，如输卵管炎症导致输卵管积水、粘连或阻塞，既往输卵管妊娠史或手术史，输卵管发育不良或功能异常等，移植多个胚胎也被认为是HP的高危因素［4］。为了提高妊娠率，目前国内大多数生殖中心在IVF-ET治疗中，通常移植2~3个胚胎。林海燕等［5］研究发现，移植3个或以上胚胎的患者，HP发生率明显升高。Guan等⑹发现冷冻胚胎移植发生HP的风险显著低于新鲜胚胎移植，推测可能是由于新鲜胚胎移植过程中具有相对高水平的雌激素和孕酮所致。本例患者有人工流产史，孕前行腹腔镜手术，此次妊娠植入两枚新鲜胚胎，均为发生宫内外同时妊娠的高危因素。临床特点与诊断宫内外同时妊娠的临床表现缺乏特异性，可有停经、腹胀、乳房胀痛等早孕期症状，当出现阴道流血、腹痛等症状时，宫内妊娠先兆流产与异位妊娠难以鉴别。目前，孕早期经阴道超声(transvaginalsonography，TVS)检查对HP的诊断起重要作用，其主要表现为宫内妊娠合并单侧附件区的肿块、妊娠囊或圆环征［7］。尚建红等［8］认为，TVS诊断HP的平均胎龄为50.7天，其中87.1%诊断HP的患者在孕5~8周，7.1%的患者在孕910周，5.8%的患者在孕11周之后。同时也有研究表明，即便没发现附件区包块，当TVS提示宫内妊娠合并腹腔积液时应高度怀疑HP，其发生HP的风险是EP的5倍，尤其是行ART的患者，对于宫内妊娠合并有腹腔积液者可行后穹隆穿刺，若抽出液体为非巧克力色不凝血，应考虑异位妊娠［9］。也有学者通过血P-HCG、孕酮水平、阴道流血症状等指标预测HP的发生，可作为辅助检查手段［io］。本例患者有持续半个月的腹部隐痛和阴道少量出血症状，孕6周外院彩色多普勒超声仅提示宫内妊娠，未见异位妊娠包块。孕7+周到中山大学附属第三医院行经阴道彩色多普勒超声提示宫内早孕，同时左侧附件区类椭圆形稍高回声团，腹腔内少量积液。结合病史及妇科检查，考虑宫内妊娠同时合并异位妊娠可能性大。治疗措施宫内妊娠同时存在的异位妊娠因临床表现不典型，在孕早期容易漏诊，或被误诊为妊娠合并附件囊肿蒂扭转、附件脓肿或阑尾炎等［11-12］，病情发展可出现较严重的并发症，如输卵管破裂、宫角破裂、失血性休克，甚至危及孕妇和宫内胚胎生命。HP的治疗原则是尽早诊断，确保孕妇安全的同时尽量保留宫内妊娠。对于宫内妊娠合并输卵管妊娠，不建议药物保守治疗，目前认为手术是最安全有效的首选治疗方法。手术方式分为开腹手术及腹腔镜手术，多推荐采用腹腔镜手术，其术野开阔，创伤小，无需切开、缝合腹壁，减少了术后镇痛药物的使用，降低了药物对胎儿的潜在作用，术后恢复快、下床活动早。目前大多数观点表明，腹腔镜在妊娠各时期应用均安全［13］。但是对HP患者行腹腔镜手术时，应由熟练的手术团队进行，气腹压力应控制在8~12mmHg，尽量缩短手术和气腹时间；为防止电流流经子宫的可能，尽量使用双极电凝，避免使用单极器械；术后尽量排净腹腔内的CO2气体；给予黄体支持及抑制子宫收缩的药物维持宫内妊娠［14］。对于宫内妊娠合并剖宫产瘢痕妊娠或宫颈妊娠者，在生命体征平稳、阴道出血少的情况下，可考虑超声引导下进行减胎术或者清除宫颈妊娠物。但对于阴道出血多、瘢痕妊娠伴绒毛植入或生命体征不平稳者，建议放弃宫内妊娠，其中子宫动脉栓塞结合超声引导下清宫术是有效的手术治疗方式之一。本例患者为宫内妊娠合并输卵管妊娠，患者及家属要求保留宫内胚胎意愿强烈，医生在已告知相关风险情况下急诊行腹腔镜下左侧输卵管切除术。手术及时迅速，对宫内胚胎影响小，术后患者康复较快，出院后孕期情况稳定，妊娠足月分娩，母子情况良好。综上所述对于宫内外同时妊娠，尤