AASLD肝硬化失代偿期的症状管理和姑息性治疗

2022年AASLD肝硬化失代偿期的症状管理和姑息性治疗（全文）姑息性治疗的好处逐渐受到各种疾病状态以及肝硬化失代偿期患者的认可。肝硬化的各个阶段均可行姑息性治疗，但该指南主要适用于肝硬化失代偿期的成年患者，因为这类人群承受着相当大的身体、社会心理和经济负担。该指南［1］是在美国肝病学会（AASLD）实践指南委员会的支持和监督下制定的，现将指南实践指导性声明摘译如下。1、姑息性治疗的定义姑息性治疗是指多学科、专业化的医疗护理，旨在满足严重疾病患者及其家属和陪护人员的身体、精神和社会心理需求。表1阐述了初级姑息性治疗和专业姑息性治疗之间概念的区别。专业姑息性治疗是指由具备高级姑息性治疗技能的专家提供的医疗护理，如通过专科资格认证的姑息性治疗医师或姑息性治疗认证护士、社会工作者、药剂师和牧师。而初级姑息性治疗则是指可由任何医疗专业人员提供的符合姑息性治疗原则（如以人为本、以沟通为中心的症状管理）的医疗护理。表1初级姑息性治疗、专业姑息性治疗、临终关怀和预先医疗护理计划的主要异同项目初级姑息性治疗专业姑息性治疗临终关怀预先医疗护理计划要点生活质量、症生活质量、症生活质量、症讨论和记录患者状、社会心理和精神支持状、社会心理和精神支持状、社会心理和精神支持医疗护理价值取向和偏好的纵向过程（如生命终结）；确定代理决策者参与者初级或专业治疗团队姑息性治疗临床医师或团队（指导或参与治疗护理）通常是私人临终关怀机构（或退伍军人管理系统）任何临床医师；也可自己完成一些文件时间任何时候发现需求任何时候发现需求预期寿命＜6个月病程早期、定期调整、出现重大病情变化时地点治疗团队管理下的任何场所住院、门诊、社区（家庭、养老院）家庭、养老院、住院（因症状失控致时间有限）任何场所赔付常规医疗保险和医疗补助服务中心计费常规CMS计费通过医保A部分按人付费模式可以使用预先医疗护理计划计费指导性声明：（1）可对任何阶段的肝硬化失代偿期患者提供姑息性治疗。（2）姑息性治疗可由护理团队的任何成员实施（初级姑息性治疗），也可以是接受过亚专业培训的团队（专业姑息性治疗），以应对更为复杂的病例。（3）姑息性治疗并非除外针对疾病本身的治疗措施及治愈性治疗。（4）与姑息性治疗不同，临终关怀并非针对疾病的治愈性治疗，其只关注患者的舒适性，仅适用于预期寿命以月为单位的个体。2、家属和陪护人员在姑息性治疗中的作用指导性声明：（5）关爱家属和陪护人员是姑息性治疗和临终关怀的核心组成部分。（6）对家属和陪护人员的支持应贯穿于整个肝病的发展过程中，这在肝硬化失代偿期、临终关怀期和患者死亡后均显得尤为重要。3、肝硬化失代偿期患者姑息性治疗的现状和困境指导性声明：（7）肝硬化患者以及家属和陪护人员对姑息性治疗往往有相当多不足且未知的需求，包括心理、身体、社会、经济和精神健康负担。（8）肝硬化失代偿期患者及家属和陪护人员均应行姑息性治疗需求评估和专业的姑息性治疗咨询。（9）肝硬化失代偿期患者中，针对疾病本身的治疗，如移植评估和列表，并不排除姑息性治疗或专业的姑息性治疗咨询。（10）鉴于专业姑息性治疗人员的紧缺，临床肝病医师应在肝硬化患者初级姑息性治疗服务中发挥核心作用，包括症状的评估和管理、初步的预先医疗护理计划（如确定代理决策者）、提供咨询及转诊患者。4、肝硬化患者姑息性治疗干预措施的有效性指导性声明：（11）肝硬化失代偿期患者的门诊姑息性治疗可能与改善症状、促进医疗护理服务协调及优化预期计划有关。（12）住院专科姑息性治疗咨询和出院后随访可能与患者及临床医师就医疗护理目标达成更大共识、减少维持生命治疗的使用、尽早提供以舒适为中心的医疗护理及减少再入院有关。5、姑息性治疗干预措施在普通人群中的有效性指导性声明：（13）大量研究证实了姑息性治疗干预措施对其他慢性疾病患者的有效性，包括减轻症状、改善心理健康、提高生活质量和降低医疗卫生使用率。（14）姑息性治疗干预措施能对家属和陪护人员产生积极影响。6、预先医疗护理计划预先医疗护理计划是一个积极、持续、协作的决策过程，是在疾病生命有限期内就医疗保健偏好、目标和价值取向做出决策。确定生命维持治疗的方案、完成预先指示和确定代理决策者都是其中的一部分，是对患者个人价值取向、偏好和家属及陪护人员意见的持续评估和记录。书面文件（如预先指示）有助于确保临床团队和医疗保健机构尊重他们的价值取向和偏好。预先医疗护理计划还与协调患者偏好和医疗护理服务、完成预先指示以及改进临终管理有关。故推行预先医疗护理计划是治疗硬化失代偿肝患者的一个重要组成部分，其定义的要点见表2。表2预先医疗护理计划的定义条款定义预先指示当患者无法参与决策时可以指导医疗护理的法律文件生前遗嘱如患者在生命结束时无法沟通，则提前说明其可接受或不可接受的医疗护理类型医疗护理委托书1）患者对医疗保健代理人的确认和记录维持生命治疗的医嘱医生签署的记录患者对特定治疗偏好的医嘱注：1）也称为医疗保健永久授权书。指导性声明：（15）预先医疗护理计划是一个反复的过程，应从诊断肝硬化开始，最好在肝脏失代偿和患者丧失决策能力之前进行。7、结构化沟通框架支持围绕预后和医疗护理目标的复杂对话指导性声明：（16）结构化沟通框架可用于沟通不确定的预后、讨论危急的病情变化以及制订符合患者价值取向的医疗护理计划。（17）病重谈话应使用患者和家属偏好的语言，必要时医疗团队应使用专业的医疗翻译以便顺利完成谈话。8、姑息性治疗的社会心理、精神和文化指导性声明：（18）实施姑息性治疗时应评估患者的经济状况，因为这会加重患者和家属及陪护人员的负担。（19）应尽可能地为社会心理需求未得到满足的患者及家属提供社会工作推荐。（20）医院或社区的牧师、精神或教牧关怀的参与能够帮助解决患者及家属的精神或生存困境。9、症状评估、分类和管理的方法概述指导性声明：（21）肝硬化失代偿期患者会同时出现多种症状，解决这些症状是高质量肝硬化治疗的关键组成部分。（22）对肝硬化失代偿期患者应遵循姑息性治疗的一般原则，推荐系统评估各种症状的存在与否及严重程度，并着重解决对患者最为重要的症状。（23）症状管理的首选方法通常是非药物治疗，如行为干预、物理治疗或其他缓解各种症状的方式。（24）应首先确定和处理症状的根本原因。（25）症状管理应考虑最佳方案、疾病阶段以及患者的目标和偏好。（26）症状的评估和管理应尽可能多学科参与，包括护理、社会工作和牧师。10、疼痛指导性声明：（27）多模式疼痛管理方法是理想的方式，它包括以人为本的整体以及多学科方法结合多个专业领域的专业知识（如姑息性治疗、精神病学、疼痛管理、药学、物理和职业治疗或社会工作）。（28）肝硬化失代偿期患者的疼痛管理需要一种以评估和治疗疼痛可逆性原因为起始的系统方法（如腹水、局部感染、肌肉骨骼损伤）。（29）局部疼痛（如膝关节骨性关节炎）首先应采用局部治疗，而不是全身治疗。（30）对乙酰氨基酚是治疗肝硬化疼痛首选的一线药物（用法：5mg，1次/6h，最大剂量为2g/d）。（31）肝硬化患者应避免使用全身性非甾体抗炎药。（32）推荐尽可能避免使用阿片类药物治疗慢性疼痛。必须使用时应谨慎用药，并与患者和家属及陪护人员详细沟通。低剂量羟考酮或氢吗啡酮可在特殊病例中使用，通常在疼痛管理专家的指导下，根据需要从小剂量开始直至有效。11、难治性腹水引起的腹胀指导性声明：（33）对无条件行移植和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的难治性腹水患者，为缓解腹胀，可选择腹腔穿刺术持续大量行腹腔积液引流。但这需要更多地疗效对比研究进一步证实。12、呼吸困难指导性声明：（34）应常规评估患者是否有呼吸困难，并评估呼吸困难对患者生活质量和功能以及家属与陪护人员的影响。（35）尽可能地使用非药物治疗控制呼吸困难，包括使用风扇、吸氧（即使是不缺氧的患者）和专注力练习。（36）呼吸困难的药物治疗包括阿片类药物和抗焦虑药，需在仔细考虑风险、患者预期及预后的情况下使用。13、肝性脑病指导性声明：（37）评估可逆原因并控制肝性脑病可改善患者和家属及陪护人员的生活质量。（38）肝性脑病的发作可以作为提供宣教、调整治疗方案、拟定肝病全程预先医疗护理计划的契机。（39）肝性脑病的治疗方法可能会违背临终期的治疗规范，以符合患者的目标和意愿。14、肌肉痉挛指导性声明：（40）检测血清电解质水平并及时补充钾、镁和锌是管理肝硬化失代偿期患者肌肉痉挛的首要步骤。（41）初步研究证实，牛磺酸（2~3g/d）、维生素E（2mg，3次/d）和巴氯芬（5~10mg，3次/d）可用于肝硬化伴有明显肌肉痉挛的患者。15、睡眠障碍指导性声明：（42）临床医师应首先评估和治疗失眠的根本原因，如肝性脑病、瘙痒、阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征。（43）临床医师应对体力活动、饮食和药物治疗的时间进行全面评估，以促进良好的睡眠卫生。（44）正念减压疗法和认知行为疗法可用于肝硬化睡眠障碍的患者。（45）每晚短期使用褪黑激素（3mg）或安泰乐（25mg）可改善Child-PughA级和B级肝硬化患者的睡眠质量，但长期使用这些药物的研究数据有限。（46）肝硬化失代偿期患者一般应避免长期使用苯二氮卓类药物，但在特定的临床情况下可能需要使用，如以舒适为优先考虑的临终焦虑。16、疲劳指导性声明：（47）解决疲劳的多学科方法包括评估和治疗导致疲劳的因素（如脑病、甲状腺功能减退、肾上腺功能不全、抑郁和药物治疗）、行为教育和体力活动。（48）尚缺乏充分的数据支持使用兴奋剂治疗肝硬化患者的疲劳。17、瘙痒指导性声明：（49）推荐肝硬化失代偿期患者瘙痒的控制从非药物治疗开始，包括使用保湿霜，避免热水浴和使用刺激性强的肥皂，以及穿宽松的衣服和保持凉爽湿润的空气。（50）消胆胺（4~16g/d）是瘙痒的一线治疗方法。（51）替代药物包括低剂量纳曲酮、利福平（用于无黄疸患者）和舍曲林，但肝硬化失代偿期患者使用时需严格控制药物剂量。18、性功能障碍指导性声明：（52）性功能障碍通常影响肝硬化失代偿期患者的生活质量，应对其进行评估。（53）他达拉非可能是特定患者的短期安全选择，且正在接受进一步的评估。但关于该类人群勃起功能障碍治疗管理的数据很少。（54）目前关于肝硬化女性患者性功能障碍方面评估或管理的研究明显缺乏。19、焦虑和抑郁指导性声明：（55）抑郁与肝硬化患者的生活质量下降和病死率增加有关，临床医师应定期评估肝硬化患者的情绪。（56）临床医师应查找导致抑郁的发病因素，包括维生素缺乏、睡眠障碍和肝性脑病。（57）虽然心理健康症状的评估属于肝病学治疗的范畴，但肝硬化患者的医护人员将其转诊至相关心理健康专业人员时应有较低的门槛，特别是当考虑需要药物治疗时。20、恶心呕吐指导性声明：（58）对于伴有恶心和或呕吐的肝硬化患者，应评估患者的电解质水平、是否存在肾上腺功能不全和药物因素，以及对胃食管反流病的治疗。（59）恶心和呕吐的一线治疗药物是昂丹司琼（最大剂量8mg/d），考虑到对便秘的影响，应谨慎使用；大多数止吐药需要监测QTc是否延长。（60）医用大麻不是控制肝硬化失代偿期患者症状的一线治疗药物。使用时应详细告知患者风险和受益。21、临终关怀指导性声明：(61)临终姑息性治疗需求包括临终治疗方案的选择、医疗护理计划的制订以及对可能出现的并发症(包括感染、出血和肝性脑病)进行宣教。(62)临终关怀是一种以患者和家属及陪护人员为中心的生命终期医疗护理，但肝硬化临终患者尚未充分实施。(63)除目前标准外，肝病治疗组可使用MELD>21和Child-Pugh>12确定患者在预后上是否适合临终关怀(即估计生存期<6个月)。(64)及时告知家属和陪护人员患者即将死亡的信息有助于确定与患者预后相适应的治疗方式(如对有镇痛药物不良反应史的临终患者使用止痛药)。22、临床前景和政策建议指导性声明：(65)对未来从业人员进行培训，提升肝病医护人员初级姑息性治疗能力是实现这一目标的首要步骤。(66)对姑息性治疗的政策调整(如加大对多学科姑息性治疗团队的资金投入和扩大专业姑息性治疗服务的赔付范围)有益于更好地支持临终肝硬化患者和家属及陪护人员。23、总结姑息性治疗是一种多学科参与的医疗护理，旨在改善肝硬化和其他慢性疾病患者的健康状况，以满足患者和家属及陪护人员的社会