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文档简介
(cholera)第一页,共五十四页。霍乱〔cholera〕一、疾病概要1、[霍乱]:由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病2、起病急,传播快,属国际检疫3、我国列为甲类传染病4、病理变化:霍乱弧菌肠毒素引起5、临床表现:
重者:剧烈吐泻大量米汤样排泄物、脱水、肌肉痉挛、代谢性酸中毒及周围循环衰竭第二页,共五十四页。霍乱弧菌〔vibriocholerae〕G-,
呈逗点状或弧形,
无芽孢、荚膜,
〔O139血清型有荚膜〕
有鞭毛,活动能力强
碱性环境中增殖快二、病原学:1、特点:第三页,共五十四页。2、WHO关于霍乱弧菌的分类注:只有O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌的O139血清型才能引起霍乱第四页,共五十四页。3、霍乱弧菌的三型毒素Ⅰ型毒素——内毒素,制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分Ⅱ型毒素——外毒素,即霍乱肠毒素,形成霍乱腹泻病症的关键物质Ⅲ型毒素——意义不大第五页,共五十四页。4、霍乱弧菌的抗原菌体〔O〕抗原———特异性高,是霍乱弧菌分群、分型的根底鞭毛〔H〕抗原———霍乱弧菌所共有第六页,共五十四页。5、霍乱弧菌的抵抗力〔1〕对枯燥、热和消毒剂均敏感,耐碱不耐酸但对低温耐受性大。自然环境中存活时间较长-河水、井水中,埃尔托生物型存活1~3周当粘附于藻类或甲壳类动物时,存活期延长当外环境适宜,甚至可存活1年以上第七页,共五十四页。1、传染源:病人和带菌者
-病人排菌时间:5d,最长2周
-重型病人,排菌量大,每毫升粪便含有107~109弧菌,是重要的传染源。
2、传播途径:经口感染
-被霍乱弧菌污染的水源或食物
-日常的生活接触
-水〔作用最突出〕三、流行病学第八页,共五十四页。3、人群易感性:普遍易感-隐性感染者多,显性感染者少;-病后可获得一定的免疫力,但持续时间短,可再次感染。4、流行特征:-热带地区:全年发病;-我国:分布在沿江沿海;夏秋季流行,顶峰期7~8月。第九页,共五十四页。霍乱流行史第一~六次大流行〔1817~1923〕:古典生物型第七次大流行〔1961~至今〕:埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行,并涉及周围国家第十页,共五十四页。第十一页,共五十四页。1961-2000年全球报告霍乱病例数年代第十二页,共五十四页。
四、发病机制与病理解剖发病与否取决于:机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力第十三页,共五十四页。〔一〕发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障,进入小肠在小肠的碱性环境下大量繁殖,并产生霍乱肠毒素穿过肠黏膜的黏液层第十四页,共五十四页。霍乱肠毒素霍乱肠毒素〔也称霍乱原,choleragen〕在发病机制中起关键作用。FigureThebacteriumproducesatoxin(left)thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)第十五页,共五十四页。霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制〔1〕霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.AB第十六页,共五十四页。霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制〔2〕A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADP-ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.第十七页,共五十四页。霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制〔3〕G蛋白的ADP-ribose抑制其GTP酶活性ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐,抑制绒毛细胞对钠的重吸收。(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking〞adenylatecyclasein“on〞mode.第二信使第十八页,共五十四页。〔二〕病理生理霍乱病人的粪便为等渗性,其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2~5倍。见下表:剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度比照(mmol/L)钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分135
1510045正常血浆含量136~1483.8~5.098~10624~32第十九页,共五十四页。四、临床表现潜伏期:1~3d临床表现与感染菌型相关 ——古典生物型与O139型病症较重——埃尔托生物型所致者常为轻型第二十页,共五十四页。典型霍乱的病程1、泻吐期2、脱水虚脱期3、恢复及反响期
第二十一页,共五十四页。〔一〕泻吐期
〔1〕先泻后吐持续数小时或1~2d一般无发热〔O139型除外〕第二十二页,共五十四页。〔一〕泻吐期
〔2〕腹泻的特点:量多、次频初稀便,后黄色水样、清水样便米泔水样便、血水样便粪臭不明显多无腹痛〔O139型除外〕和里急后重第二十三页,共五十四页。〔一〕泻吐期
〔3〕呕吐的特点:恶心少见喷射性呕吐呕吐物初为胃内容物,后为水样第二十四页,共五十四页。
泻吐期:
1、突然起病,无痛性剧烈腹泻,多无里急后重。
2、大便次数每日数次至数十次,甚至不可计数。
3、大便性状初为黄水样或清水样,重者为米泔水样。
4、后出现呕吐,呈喷射状初为胃内容物,后为米泔水样。
5、一般无发热。
第二十五页,共五十四页。〔二〕脱水虚脱期
〔1〕1、脱水——烦躁不安——口渴、声音嘶哑——眼窝凹陷——舟状腹、皮肤弹性差第二十六页,共五十四页。〔二〕脱水虚脱期
〔2〕
烦躁声嘶口渴眼窝深陷,两颊深凹第二十七页,共五十四页。〔二〕脱水虚脱期〔3〕舟状腹“洗衣工手〞皮肤干皱、湿冷无弹性第二十八页,共五十四页。〔二〕脱水虚脱期〔4〕2、循环衰竭——血压下降
——意识障碍——少尿或无尿第二十九页,共五十四页。〔二〕脱水虚脱期(5)3、电解质及酸碱平衡失调〔1〕代谢性酸中毒:碳酸氢根离子丧失——呼吸深长,可有意识障碍。〔2〕肌肉痉挛:低钠〔腓肠肌和腹直肌〕——痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。〔3〕低血钾——肌张力减低,腱反射消失——鼓肠——心律失常第三十页,共五十四页。
脱水虚脱期:脱水和周围循环衰竭。
〔1〕脱水表现病人烦躁不安,表情呆滞、声音嘶哑、口渴、眼球下陷,颊深凹,手纹皱瘪等。
〔2〕周围循环衰竭严重脱水时出现循环衰竭。
〔3〕电解质紊乱大量电解质丧失,出现低钾、低钠血症。同时可引起腹直肌和腓肠肌痉挛。
重者由于肾缺血、缺氧、缺钾,出现肾功能衰竭。
第三十一页,共五十四页。〔三〕恢复及反响期
——少数病人有反响性低热反响性低热顺利恢复脱水纠正后,病症和体征逐渐消失。第三十二页,共五十四页。“干性霍乱〞〔cholerasicca〕起病急骤,尚未出现腹泻和呕吐病症,迅速出现中毒性休克,死亡率很高。第三十三页,共五十四页。临床分型表现轻型中型重型大便次数10次以下10~20次20次以上脱水(体重%)5%以下5%~10%10%以上神志清不安或呆滞烦躁,昏迷皮肤稍干枯燥,弹性差干皱弹性消失口唇稍干枯燥,发绀极干,青紫前囟、眼窝稍陷明显下凹深凹目不可闭肌肉痉挛无有多脉搏正常稍细,快细速或摸不到血压正常12~9.3kPa<9.3kPa尿量稍减少少尿无尿血浆比重1.025~1.0301.030~1.040>1.040第三十四页,共五十四页。并发症肾功能衰竭-循环衰竭、肾缺血、毒素、低血钾急性肺水肿、心衰
-代酸、大量不含有碱的盐水补充第三十五页,共五十四页。〔一〕血液检查:
1、血浆比重与RBC压积升高,
2、WBC↑,N↑,单核↑
3、血K+,Na+,Cl-,HCO3‑↓,
4、BUN↑
〔二〕尿液检查:
有蛋白,RBC,WBC及管型。六、实验室检查第三十六页,共五十四页。〔三〕粪便检查大便常规:可见黏液和少许红、白细胞。涂片染色:革兰G-弧菌,呈鱼群样排列动力试验:悬滴镜检见弧菌穿梭活动,滴加霍乱弧菌多价血清后,运动力减弱或静止。是早期快速诊断的重要参考依据。增菌培养
第三十七页,共五十四页。〔四〕血清学检查抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高,有诊断意义主要用于:流行病学的追溯诊断,粪便培养阴性可疑病人的诊断第三十八页,共五十四页。符合以下三项中一项者即可诊断为霍乱:
①有泻吐病症,粪便培养阳性
②流行区人群,有典型病症,血清凝集抗体4倍以上增长
③无泻吐病症,粪便培养阳性,且在粪检前后5d内曾有腹泻表现,并有密切接触史
七、诊断第三十九页,共五十四页。疑似诊断
符合以下其中一项:①有典型病症,但病原学检查未明确②流行期间有明显接触史,且出现泻吐病症,不能以其他原因解释者第四十页,共五十四页。——治疗原则及时补液辅以抗菌和对症治疗严格隔离八、治疗第四十一页,共五十四页。〔一〕补液:
1、静脉补液:治疗关键
〔1〕补液原则:
早期、迅速、足量,先盐后糖,先快后慢,
纠酸补碱、见尿补钾。
〔2〕常用液体种类:
早期生理盐水,血压上升后加滴糖液,
如541液〔最适宜〕或3:2:1液。
八、治疗第四十二页,共五十四页。静脉补液的
种类第四十三页,共五十四页。头24h用量:成人(mL)儿童(mL/kg)含钠液量(mL/kg)轻型3000~4000120~15060~80中型4000~8000150~20080~100重型8000~12000200~250100~120〔3〕输入液量:可根据失水程度决定。第四十四页,共五十四页。纠正休克期:40~80mL/min维持血压期:20~30mL/min纠正脱水期:5~10mL/min维持输液期:3~5mL/min(4)静脉补液速度第四十五页,共五十四页。2、口服补液:
对轻、中型病人及重症病人经补液情况改善、血压上升、呕吐停止者均可口服补液。
〔二〕抗菌药物治疗:重要辅助措施
目的:减少腹泻量,缩短泻吐期及排菌期,但不能代替补液措施。常用药物有诺氟沙星、多西环素、复方新诺明〔O139不敏感〕。
〔三〕抑制肠道分泌的药物:氯丙嗪、黄连素。
第四十六页,共五十四页。口服补液(ORS)原理:肠道对葡萄糖的吸收不受损↓带动水的吸收↓带动电解质吸收第四十七页,共五十四页。口服补液盐〔ORS〕配方:葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内〔1份大便1.5份液体〕第四十八页,共五十四页。纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克治疗肺水肿
按甲类传染病隔离病症消失6日后,每日粪便培养,连续3次培养阴性,可解除隔离〔五〕严格隔离〔四〕并发症治疗第四十九页,共五十四页。1、控制传染源:
建立、健全腹泻病门诊
及早发现病人及带菌者,按规定进行隔离治疗。
对密切接触者严格检疫5天给予预防
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