医学知识一利尿药2012

第二十四章利尿药(diuretics)P229

Review:肾脏生理-----利尿药作用的生理学基础（了解）概述（熟悉）------利尿药的定义------利尿药的分类常用利尿药（掌握）尿液的形成过程*肾小球滤过*肾小管的再吸收*肾小管的分泌一、利尿药作用的生理学基础肾单位的基本结构肾单位的基本结构1.肾小球的滤过--形成原尿肾小球滤过率↑

原尿↑

终尿99%被肾小管重吸收⑵扩张肾血管⑴心收缩力↑→CO↑肾血流量↑◎提高肾小球滤过率→尿量↑，但利尿作用弱尿量↑不明显球管平衡机制提高肾小球滤过率的药物均可增加原尿180L/日(1～2L/日)尿液的形成过程尿液的形成过程2.肾小管的重吸收60%H2O80%40%101417LoopofHenleandDistalConvolutedTubule●5%offilteredloadofNa+reabsorbed●Segmentmostlyimpermeabletowater●TDLpermeabletowaterbutnotNa+●TALimpermeabletowaterandtransportsNa+●Differencesinpermeabilitiescreatesthecountercurrentmultiplier●Countercurrentmultipliercreatesinterstitialosmolargradient●20%offilteredloadofNaabsorbedbytheTAL⑴近曲小管电解质的重吸收NaHCO3NaClATP特殊转运子部分HCO3－

↑CACAHCO3－HCO3－↑近曲小管远端Na+重吸收的方式2.肾小管⑴近曲小管

②Na+的重吸收

腔膜侧基膜侧

Na+-H+交换子

Na+-K+-ATPase①重吸收80%

NaHCO340%

NaCl③HCO3－的重吸收HCO3－H+＋CACO2H2O＋简单扩散④Cl－的重吸收→近曲小管远端pH↓有机溶质、HCO3－被带走Na+氨基酸/葡萄糖重吸收Cl--

base交换子⑵髓袢升支粗段皮质部和髓质部

K+（＋）⑵髓绊升支粗段髓质和皮质部①重吸收原尿中约35%的Na+细胞内累积的K+管腔扩散形成K+再循环管腔内正电位Mg2+、Ca2+重吸收驱动

管腔膜

基膜侧Na+-K+-2Cl－共转运子

Na+-K+-ATPase②Na+的重吸收③Mg2+、Ca2+重吸收④肾的稀释功能和浓缩功能髓质间液髓质高渗区低渗尿大量尿液强大利尿作用NaCl再吸收稀释功能不重吸收水原尿渗透压逐渐↓浓缩功能逆流倍增机制集合管呋噻米抑制Na+-K+-2Cl-共转运子K+再循环↓管腔内正电位↓Mg2+、Ca2+重吸收↓低血Mg2+、Ca2+⑵髓绊升支粗段髓质和皮质部⑶远曲小管近端172436⑶远曲小管近端（皮质部）①重吸收原尿10%的NaCl②NaCl的重吸收远曲小管近端对水无通透性原尿渗透压继续降低稀释功能噻嗪类抑制中度的利尿作用④Ca2+的重吸收

管腔膜Na+-Cl－共转运子

基膜Na+-K+-ATPase③肾稀释功能远曲小管近端位于皮质部无髓质部高渗区肾浓缩功能无影响管腔Ca2+管壁细胞PTH调节间质噻嗪类抑制NaCl重吸收Na+-Ca2+交换↑管壁细胞Na+↓Ca2+重吸收↑血Ca2+↑腔膜基膜侧Na+-Ca2+交换子Ca2+通道⑷远曲小管远端和集合管

AldosteroneCl－ATP→cAMP→5’AMP管腔相对负电位↑Na+吸收驱动力＞K+分泌44LumenurineInterstitiialspaceATPNa+K+RAldosteroneNucleusmRNAAIPNa+AldosteroneantagonistsEffectsofaldosteroneonlatedistaltubuleandcollectingductanddiureticsmechanismofaldosteroneantagonistsAldosterone-AIP:

Alosterone-inducedproteinsK+作用于远曲小管远端和集合管上段的药物

Cl－重吸收↓管腔(－)↑此段腔内Na+↑低血钾Na排出以NaHCO3HCO3被带走管腔(－)↓趋动K分泌低氯性碱中毒Cl－大量排出远曲小管远端及集合管①重吸收原尿2~5%的Na+②Na+及Cl－的重吸收重吸收Na+，分泌K+管腔膜基膜侧醛固酮Na+-K+-ATPase分离的Na+、K+通道＞管腔负电位驱动Cl－吸收螺内酯氨苯喋啶竞争R阻滞弱利尿作用高血钾高效利尿药中效利尿药腔内Na+↑重吸收Na+，分泌K+低血钾如Na+以NaHCO3排出趋动K+分泌加重低氯性碱中毒Cl大量排出，H分泌增加Summary:SitesofDiureticAction二.概述

作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。2.利尿药的分类根据其效能和作用部位分为三类1.定义高效利尿药----呋塞咪、布美他尼等中效利尿药----噻嗪类弱效利尿药远曲小管和集合管--螺内酯近曲小管--碳酸肝酶抑制剂(乙酰唑胺)三、常用利尿药

㈠高效利尿药(袢利尿药）呋噻米furosemide（速尿）依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸）布美他尼bumetanide（丁苯氧酸）托拉塞米torsemide㈡中效利尿药——噻嗪类㈢弱效利尿药——保钾利尿药（一）高效利尿药

【体内过程】【药理作用】【临床应用】【不良反应】【体内过程】1.口服及注射给药均易吸收。2.近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。（2）利尿作用机制抑制Na+-K+-2Cl－共同转运子NaCl重吸收↓肾稀释功能↓肾浓缩功能↓大量近似于等渗的尿液（低渗尿）（3）作用特点：迅速，强大，短暂【药理作用】

1.利尿作用髓袢升支粗段皮质部和髓质部（1）作用部位①低Na、低Mg(长期应用)、低Ca

（4）电解质的改变②低K利尿→尿内Na↑→尿液流经远曲小管和集合管时致Na+-K+交换↑→K分泌↑。③低Cl性碱中毒Na的排泄↑→Cl重吸收进一步↓→管腔负电位↑→集合管H+的分泌↑在远曲小管重吸收↑不易致低钙血症【药理作用】

2.扩张血管

②直接扩张血管干扰利尿作用①促进肾脏PG合成→肾血管扩张非甾体类抗炎药对CHF患者降低左室充盈压减轻肺淤血肾病综合症及肝硬化的病人更明显.抑制肾脏PG合成→肾血管收缩→肾血流量↑→尿量↓→肾血流量↑→尿量↑利尿药此两类药是否主张联合用药???【药理作用】

【临床应用】1.严重水肿布美他尼＞呋噻米40～50倍布美他尼代替呋噻米治疗严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿①利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓②扩张静脉→回心血量↓减轻肺水肿③利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿尤其适用于脑水肿合并左心衰.3.急慢性肾功能衰竭尿量↑和K+排泄↑→冲洗肾小管防止肾小管萎缩和坏死↓4.高血钾症、高钙血症6.高血压危象的辅助治疗5.加速毒物排泄

主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物【临床应用】1.水和电解质紊乱【不良反应】低血容量、低血钠、低氯性碱中毒诱发强心苷中毒诱发肝昏迷低K+、低Mg2+同时存在，只补K，不能纠正低血钾补K+补Mg2+补钾或合用留钾利尿药低钾血症低镁血症(长期用药)+？？？？？？肝昏迷的原因血钾过低H+NH3NH4+肝功正常尿素排出←肝功低下氨的转化↓←通过血脑屏障脑组织→影响ATP合成→能量↓→昏迷K+细胞外H+Na+K+血管集合管K+补K+K+Na+低K+低K+低Mg2+时Mg2+激活Na+-K+

ATP酶补的K+不能进入细胞内

2.耳毒性——剂量依赖性◎原因:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高◎注意:肾衰或与其它有耳毒性的药物联用可加重◎耳毒性强弱:依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼3.高尿酸血症①高效利尿药有机酸竞争同一分泄途径→尿酸排出↓----诱发痛风②利尿→细胞外液容积↓→近曲小管重吸收尿酸盐↑4.其他⑴消化道症状：恶心、呕吐;大剂量---胃出血⑵少数病人：wbc↓，Pt↓，过敏反应【不良反应】（二）中效利尿药噻嗪类氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide环戊噻嗪cyclopenthiazide氯噻酮chlortalidone吲哒帕胺indapamidead美托拉宗metolazone其它【体内过程】①噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管主动分泌，

与尿酸的分泌亦有竟争性抑制现象。②氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用时间长。③吲哒帕胺主要从胆汁排泄，但其代谢产物仍有足够活性作用于远曲小管发挥利尿作用。

【药理作用】

1、利尿作用

2、抗利尿作用3、抗高血压作用1.利尿作用（1）作用部位----远曲小管近端（2）作用方式（3）作用特点:抑制Na+-Cl－共同转运子→NaCl重吸收↓→肾的稀释功能↓→中等程度利尿效应较快、中等、较长（4）电解质的改变低Na+低K+低Cl

－性碱中毒高Ca2+原因同高效利尿药轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑①促进远曲小管对Ca2+的重吸收②Na+的重吸↓→肾小管上皮细胞内钠↓→基膜侧

Na+－Ca2+交换↑→Ca2+↑③提高甲状腺对PTH的敏感性→骨对钙的利用↓→血Ca2+↑注意：本类利尿药也可促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用中效利尿药导致高钙的原因

①利尿→血容量↓

②细胞内低钠

2.抗利尿作用①抑制PDE活性→远曲小管和集合管细胞内cAMP↑→集合管对水的通透性↑。②利尿→NaCl排出↑→体内负盐平衡→口渴感↓→饮水量↓→尿量↓3.抗高血压作用

4.其它：特发性高尿钙伴有肾结石者（钙的重吸收↑）【临床应用】1.水肿轻、中度心性水肿轻度肾功能损害性水肿肝硬化腹水补钾或与螺内酯合用2.高血压----基础降压药3.尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症肾性尿崩症集合管对ADH的敏感性↓→腺苷酸环化酶活性↓→细胞cAMP↓→水通道开放↓【不良反应】1.电解质紊乱低钠、低氯性碱中毒、低钾、高钙2.高尿酸症---痛风者慎用3.代谢变化⑴高血糖4.过敏反应5.其它：可增高尿素氮，加重肾功能衰竭⑵高血脂①抑制胰岛素的分泌②减少组织对葡萄糖的利用增加血清胆固醇和LDL,并伴有HDL的减少【药理作用】1.作用部位远曲小管远端及集合管2.作用方式与醛固酮竟争醛固酮受体→干扰醛固酮调节的K+-Na+交换