医学知识一感染

复杂性腹腔感染及

喹诺酮类抗菌药物的地位

中山大学附属第三医院主要内容复杂性腹腔感染（CIAI）概念1病人的诊断问题2抗菌药物的合理应用3FQ药物治疗CIAI的作用4复杂性腹腔内感染（CIAI）定义

从中空的内脏蔓延至腹腔表现为脓肿形成或腹膜炎多需手术或经皮介入治疗

CIAI

复杂性腹腔感染（CIAI）ComplicatedIntra-abdominalInfections范畴腹腔中空脏器穿孔、损伤

脓肿形成

腹膜炎原发性

自发性细菌性腹膜炎

继发性

肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起

第三级

原发或继发48h治疗后持续发展的重症腹膜炎腹腔内感染的常见病原体兼性和需氧的革兰阴性菌大肠杆菌克雷伯菌绿脓杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%革兰阳性菌链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJS,WittmannDW,WestMA,etal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厌氧菌脆弱拟杆菌其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率肠球菌单独致病性很小

社区感染经验治疗不必覆盖仅医院内感染时覆盖肠杆菌科细菌大肠菌素（coliform）致病作用需氧菌和厌氧菌结合—脓肿形成厌氧菌单独致病性很小真菌穿孔培养出真菌不必治疗仅免疫低下宿主术后感染时治疗

术后腹腔内感染：不同的感染菌群术前长时间住院或术前抗生素治疗超过两天通常有更多的耐药菌群假单胞菌属，肠道菌属，变形菌属，

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，肠球菌，念珠菌属掌握当地的抗生素敏感资料至关重要Solomkinetal.IDSAGuidelinesClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.

高病死率的原因宿主相关的危险因素

CIAI死亡率高疾病和治疗相关危险的因素

移植肿瘤使用免疫抑制药物APACHEII评分高营养不良严重心血管病感染控制措施不利预后差识别高危病人与宿主相关因素

APACHEIIVariables年龄慢性健康评估平均动脉压呼吸频率体温Glasgow昏迷评分动脉血pHPaO2血清NA＋血清K＋血清CrHctWBC与疾病和治疗相关危险的因素治疗时机感染程度危重病人诊断困难（意识障碍）感染控制措施院内感染耐药株起始抗菌药物的效果病人的诊断问题是否CIAI？可能的病原菌？

临床诊断线索感染全身表现T↑、WBC↑腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速，近期肾功能、胆红素、转氨酶

AXR游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂超声脓腔、腹水CT+强化诊断性腹腔穿刺无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物

CIAI微生物诊断血培养不推荐送液体，不送拭子（>0.5ml）不需多次样本怀疑医院感染或耐药，需G染色,除外MRSA药敏试验社区感染仅需氧G-鉴定和药敏厌氧药敏限于持续培养（+）或菌血症

外科术后感染预告因素1消化道手术3污染手术2手术时间>2hSSI的预防注意事项推荐脱毛剂或电刀避免剃刀抗生素不能替代无菌操作用外科敷料封闭伤口术前皮肤消毒筛查MRSA

复杂性腹腔内感染的管理复苏适度手术+干预+支持抗生素治疗

覆盖G+、G-、需氧、厌氧抗菌药物的合理应用对策了解易感因素做好流行病学调查发现CIAI感染特点认识抗生素的抗菌谱知己知彼

严重感染（降阶梯疗法）

菌群明确靶向治疗重权出击发现易感人群探索新的预防方法防患于未燃

合理应用抗生素的关键怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前（减少污染手术的感染）起始经验治疗评价病原菌及耐药性病情分级抗菌药物的选择抗菌药物的疗程经验性治疗虽属无奈,但绝对是必须的临床微生物诊断技术发展滞后非创伤性手段难以获得某些部位的感染标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗

经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”经验性治疗向靶向治疗转换的意义及时经验性治疗以改善预后靶向治疗则避免选择性耐药一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处方原则与习惯的重大修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱复杂性腹腔感染（CIAI）抗生素治疗目标充分控制感染源的辅助治疗措施根除采取控制措施后残留的病原菌保护伤口和导管插入部位不发生感染根据不同的感染部位和采取的控制措施确定最佳治疗方案2003美国感染病协会CIAI抗生素应用指南在抗生素治疗前需首选进行液体复苏，以确保充分的内脏灌注和药物分布

怀疑为CIAI时即开始经验性治疗治疗应持续到临床感染体征消失：发热消退白细胞计数正常胃肠功能恢复如果感染持续5-7天以上：进行CT或超声检查和/或其它介入治疗以控制感染源确保抗生素可以充分覆盖病原体Solomkinetal.IDSAGuidelinesClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.推荐抗生素疗法

2003美国感染病协会CIAI指南AdaptedfromSolomkinetal.IDSAGuidelines.ClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.轻-中度感染重度感染单药疗法氨苄西林/舒巴坦a替卡西林/克拉维酸厄他培南

哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南联合疗法头孢唑啉或头孢呋新+甲硝唑氟喹诺酮(FQ)-为基础治疗+甲硝唑头孢噻肟,头孢三嗪,头孢唑肟,头孢他定,头孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑氟喹诺酮(FQ)+甲硝唑因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药增加，使用前应参考当地药物敏感性资料。

优秀抗菌药物的选择标准临床试验结果等效临床疗效细菌清除组织分布症状缓解起效时间

IV时间依从性效价比氟喹诺酮类治疗CIAI的作用新型氟喹诺酮类药物具有双重功效－作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于拓扑异构酶Ⅳ和DNA旋转酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.Fluoroquinolonestructureandfunction

FQ药物的抗菌活性比较

G-PAG+非典型厌氧Nali1963+Nor1980+++CIP1987+++++++++Levo1991+++++++++Moxi2001++++++++++++++Gati2001+++++++++++++小结腹腔感染是临床医生面临的严峻挑战,有较高的发病率和病死率

提高初始治疗成功