患者授权委托书(中介版)

患者授权委托书本患者授权委托书（以下简称“本委托书”）由以下双方于______年______月______日签订：甲方（患者）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________联系地址：________________乙方（受托人）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________联系地址：________________鉴于甲方因疾病需要接受治疗，特此委托乙方全权代表甲方处理与甲方治疗相关的所有事宜。双方本着平等自愿的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条委托事项1.1甲方委托乙方全权代表甲方处理与甲方治疗相关的所有事宜，包括但不限于：（1）与医疗机构沟通，了解甲方病情、治疗方案及相关费用；（2）签署甲方治疗相关的同意书、知情同意书等文件；（3）代为办理甲方治疗相关的手续，如挂号、缴费、取药等；（4）协助甲方进行康复治疗，包括但不限于康复训练、购买康复设备等；（5）其他与甲方治疗相关的事宜。第二条委托期限2.1本委托书的委托期限自______年______月______日起至______年______月______日止。如甲方病情好转或恶化，双方可协商一致提前解除或延长委托期限。第三条乙方权利与义务3.1乙方有权根据甲方的病情和治疗需求，代表甲方与医疗机构进行沟通，了解甲方病情、治疗方案及相关费用。3.2乙方有权代表甲方签署甲方治疗相关的同意书、知情同意书等文件。3.3乙方有权代为办理甲方治疗相关的手续，如挂号、缴费、取药等。3.4乙方有权协助甲方进行康复治疗，包括但不限于康复训练、购买康复设备等。3.5乙方应严格遵守医疗机构的规章制度，确保甲方治疗顺利进行。3.6乙方应保守甲方隐私，不得泄露甲方个人信息及病情。3.7乙方应如实向甲方报告治疗进展及费用情况，确保甲方知情权。第四条甲方权利与义务4.1甲方有权了解乙方为其办理的治疗相关事宜。4.2甲方有权要求乙方提供治疗进展及费用报告。4.3甲方有权提前解除本委托书，但应提前通知乙方。4.4甲方应如实向乙方提供个人信息及病情，确保乙方顺利办理相关事宜。4.5甲方应配合乙方办理治疗相关手续，确保治疗顺利进行。4.6甲方应支付乙方因办理委托事项而产生的合理费用。第五条违约责任5.1双方应严格履行本委托书约定的各项义务，如一方违约，应承担违约责任。5.2乙方在履行委托事项过程中，如因故意或重大过失导致甲方损失，应承担赔偿责任。第六条争议解决6.1本委托书履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条附则7.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本委托书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（患者）：________________签字（或盖章）：________________日期：________________乙方（受托人）：________________签字（或盖章）：________________日期：________________《患者授权委托协议书》目录：一、引言二、定义与术语三、委托事项四、委托期限五、甲方的权利与义务六、乙方的权利与义务七、中介（责、权、利）条款八、甲方的主导性可实施性条款九、乙方的违约认定及处罚性条款十、争议解决十一、附则十二、附件一、引言本《患者授权委托协议书》（以下简称“本协议”）由以下双方于______年______月______日签订：甲方（患者）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________联系地址：________________乙方（受托人）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________联系地址：________________中介方（如有）：名称：________________法定代表人：________________联系方式：________________联系地址：________________鉴于甲方因疾病需要接受治疗，特此委托乙方全权代表甲方处理与甲方治疗相关的所有事宜。双方本着平等自愿的原则，经充分协商，达成如下协议：二、定义与术语2.1“治疗事宜”指与甲方疾病治疗相关的所有事项，包括但不限于医疗咨询、治疗方案制定、医疗费用支付等。2.2“委托期限”指本协议约定的乙方履行委托事项的时间段。2.3“中介方”指协助甲方和乙方之间进行沟通协调的第三方机构或个人。三、委托事项3.1甲方委托乙方全权代表甲方处理与甲方治疗相关的所有事宜，具体包括：（1）与医疗机构沟通，了解甲方病情、治疗方案及相关费用；（2）签署甲方治疗相关的同意书、知情同意书等文件；（3）代为办理甲方治疗相关的手续，如挂号、缴费、取药等；（4）协助甲方进行康复治疗，包括但不限于康复训练、购买康复设备等；（5）其他与甲方治疗相关的事宜。四、委托期限4.1本协议的委托期限自______年______月______日起至______年______月______日止。如甲方病情好转或恶化，双方可协商一致提前解除或延长委托期限。五、甲方的权利与义务5.1甲方有权了解乙方为其办理的治疗相关事宜。5.2甲方有权要求乙方提供治疗进展及费用报告。5.3甲方有权提前解除本协议，但应提前通知乙方。5.4甲方应如实向乙方提供个人信息及病情，确保乙方顺利办理相关事宜。5.5甲方应配合乙方办理治疗相关手续，确保治疗顺利进行。5.6甲方应支付乙方因办理委托事项而产生的合理费用。六、乙方的权利与义务6.1乙方有权根据甲方的病情和治疗需求，代表甲方与医疗机构进行沟通，了解甲方病情、治疗方案及相关费用。6.2乙方有权代表甲方签署甲方治疗相关的同意书、知情同意书等文件。6.3乙方有权代为办理甲方治疗相关的手续，如挂号、缴费、取药等。6.4乙方有权协助甲方进行康复治疗，包括但不限于康复训练、购买康复设备等。6.5乙方应严格遵守医疗机构的规章制度，确保甲方治疗顺利进行。6.6乙方应保守甲方隐私，不得泄露甲方个人信息及病情。6.7乙方应如实向甲方报告治疗进展及费用情况，确保甲方知情权。七、中介（责、权、利）条款7.1中介方应确保甲乙双方的合法权益得到保障。7.2中介方应协助甲乙双方解决治疗事宜中的问题。7.3中介方应保守甲乙双方的隐私和商业秘密。八、甲方的主导性可实施性条款8.1甲方有权对乙方办理的治疗事宜进行监督和指导。8.2甲方有权要求乙方按照甲方的要求履行委托事项。8.3甲方有权对乙方的履行情况进行评估和调整。九、乙方的违约认定及处罚性条款9.1乙方未按照甲方的要求履行委托事项，或未按照协议约定履行义务的，甲方有权要求乙方承担违约责任。9.2乙方违反协议约定，泄露甲方个人信息及病情的，甲方有权要求乙方支付违约金并赔偿损失。十、争议解决10.1本协议履行过程中，如发生争