中山医讲心力衰竭义

心力衰竭吴杏第一页，共三十七页。定义心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭〔heartfailure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和〔或〕舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注缺乏，同时伴有肺偱环和〔或〕体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭〔congestiveheartfailure〕心功能不全〔cardiacdysfunction)第二页，共三十七页。病因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、VitB1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流第三页，共三十七页。诱因感染心律失常心脏负荷加重情绪冲动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢第四页，共三十七页。病理生理一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线第五页，共三十七页。病理生理2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS)心钠素〔ANF〕血管加压素缓激肽第六页，共三十七页。病理生理二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构第七页，共三十七页。心力衰竭的类型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特点收缩性、舒张性第八页，共三十七页。心力衰竭的分级一、NYHA分级〔1928〕：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级二、AHA〔1994〕：根据心电图、负荷试验、X线、UCG客观评估：A、B、C、D第九页，共三十七页。依据纽约心脏学会的心力衰竭分级NYHAⅠ：活动时无病症NYHAⅡ：在中度活动可引起病症，体力活动能力下降NYHAⅢ：轻度活动可引起病症，体力活动能力明显下降，NYHAⅣ：休息时有病症第十页，共三十七页。慢性心力衰竭临床表现左心衰竭：肺淤血、CO降低表现一、病症1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害病症第十一页，共三十七页。左心衰竭二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：舒张期奔马律第十二页，共三十七页。右心衰竭临床表现一、病症1、消化道病症2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征第十三页，共三十七页。实验室检查一、X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：KerleyB线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影第十四页，共三十七页。第十五页，共三十七页。实验室检查二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数〔EF〕＞50%〔Nor)舒张功能：E/A>1.2三、核素心血池显影四、心－肺吸氧运动试验最大氧耗量〔VO2max,ml/min.Kg):Nor>20无氧阈值：Nor>14五、有创血流动力学检查肺楔压〔PCWP<12mmHg)；心脏指数〔CI>2.5L/(min.m2)〕第十六页，共三十七页。诊断与鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化第十七页，共三十七页。治疗循证医学〔Evidencebasedmedicine)一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解病症2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低死亡率第十八页，共三十七页。治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果第十九页，共三十七页。二、治疗方法〔一〕病因治疗根本病因、诱因〔二〕减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿4、血管扩张剂小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：ACEI,CCB第二十页，共三十七页。治疗方法〔三〕增加心排出量〔强心〕1、洋地黄类药物药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS中毒处理：快速心律失常－－补钾、Ib类缓慢心律失常－－atropine2、非洋地黄类药物肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农50g/kgIV,0.5g/(kg.min)ivdrip第二十一页，共三十七页。治疗方法(四〕抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统1、ACEI2、抗ALD(五)ß受体阻滞剂第二十二页，共三十七页。心力衰竭的现代治疗改善病症利尿剂地高率ACEI血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体阻滞剂提高生存率受体阻滞剂ACEI口服硝酸酯

+肼苯哒嗪螺内脂第二十三页，共三十七页。传统的心衰常规治疗————强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗〞或“标准治疗〞所取代：——ACE抑制剂——受体阻滞剂——利尿剂——有时加用地高辛第二十四页，共三十七页。新的标准或常规治疗：ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHAII、III、IV级患者，加用β受体阻滞剂；病症不能控制者加用地高辛。第二十五页，共三十七页。特殊类型心衰的治疗一、舒张性心力衰竭的治疗1、ß受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血病症明显者—静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药物第二十六页，共三十七页。特殊类型心衰的治疗二、顽固性心力衰竭:1、定义：病症持续且对各种治疗反响较差的充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病的诊断(2)深入分析改变了的心脏生理机制(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素(4)分析既往治疗的经验和教训第二十七页，共三十七页。心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断〔左室心腔增大，LVEF≤40%〕去除或缓解根本病因和诱因〔瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定〕〔冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定〕判断液体潴留情况有液体潴留的病症和体征无液体潴留的病症和体征利尿剂〔应用至病情控制长期维持〕ACE抑制剂〔NYHAI、II、III、IV级〕β-阻滞剂〔主要为NYHAII、III级〕地高辛——控制病症〔NYHAII、III、IV级〕第二十八页，共三十七页。病因和发病机制

心脏解剖和功能的突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快急性心力衰竭第二十九页，共三十七页。心脏收缩力

心排血量急剧

瓣膜急性反流肺静脉压快速

液体渗入到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理第三十页，共三十七页。临床表现急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁心源性休克：第三十一页，共三十七页。治疗1、体位2、吸氧3、吗啡4、快速利尿5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄7、氨茶硷8、其他第三十二页，共三十七页。谢谢第三十三页，共三十七页。第三十四页，共三十七页。第三十五页，共三十七页。其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。〞

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，则就要学会华美地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你