第六十九章-骨与关节化脓性感染

第六十九章骨与关节化脓性感染

第一节化脓性骨髓炎【概论】

涉及骨膜、骨密质、骨松质和骨髓组织的化脓性细菌感染【感染途径】

血液播散——血源性骨髓炎开放性骨折、开放性手术——创伤后骨髓炎邻近组织感染——外来性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎【病因】

致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等原发灶：皮肤与粘膜如疖、痈、扁桃体炎等好发部位：干骺端血流缓慢、微小血管攀诱因：外伤、生活条件、卫生条件一、急性血源性骨髓炎【病理】基本病变：骨质破坏与死骨形成，后期新生骨，形成包壳

骨坏死水解酶栓塞充血、渗出、白细胞浸润压力↑骨膜下脓肿骨皮质血供中断窦道形成骨髓腔蔓延化脓性关节炎一、急性血源性骨髓炎【病理】骨性包壳：死骨周围形成炎性肉芽组织，死骨边缘吸收，使死骨与主骨分离，病灶周围骨膜成骨，包绕在骨干周围，形成“骨性包壳”。死骨转归：肉芽组织吸收、吞噬细胞清除、经窦道排出大块死骨不能排除和吸收，长期存留体内，窦道经久不愈，感染进入慢性阶段。【临床表现】

部位：儿童多见，胫骨上端和股骨下端→肱骨和髂骨→脊柱和其他四肢，多有外伤史。

发病：起病急骤，寒战、高热，明显毒血症状，儿童有惊厥、呕吐、烦躁不安，重者昏迷和感染性休克。症状和体征：早期患区剧痛，肢体半屈曲状，肌痉挛；局部皮温高、压痛。数天后局部水肿、压痛更明显，形成骨膜下脓肿。破溃后，疼痛↓、局部红、肿、热、痛↑；邻近关节反应性滑膜炎。病理性骨折。转归：自然病程3~4周，脓肿破溃后症状减轻，形成慢性窦道。毒力低或机体抵抗力强者症状和体征轻。一、急性血源性骨髓炎【辅助检查】白细胞计数和分类；细菌培养和药敏；局部脓肿分层穿刺；X线检查；CT或MRI检查：核素骨显像一、急性血源性骨髓炎【

X线】2周内X线为阴性结果，使用抗生素患者延迟至一月后；难以发现<1cm浓肿；早期骨膜反应与干骺端骨质稀疏；进展后为虫蛀状骨质破坏，死骨形成，病理性骨折等一、急性血源性骨髓炎【诊断】

疾病诊断和病因诊断——综合诊断

①急骤的高热和毒血症状；②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿意活动肢体；③病变部位明显的压痛；④白细胞计数和中性粒细胞升高。以上情况应局部分层穿刺、细菌培养和药物敏感试验以及反复血培养。一、急性血源性骨髓炎【鉴别诊断】⑴蜂窝织炎和深部脓肿（毒血症状、部位、体征）；⑵风湿病与化脓性关节炎（部位在关节、早期关节肿胀）；⑶骨肉瘤和尤文肉瘤。一、急性血源性骨髓炎【治疗】

早期诊断早期治疗是防止转变为慢性骨髓炎的关键

1.抗生素治疗会出现4种结果

1）在X线片改变出现前全身和局部症状消失；

2）在X线片改变出现后全身和局部症状消失，说明脓肿已被控制又被吸收的可能；

以上两种情况不需手术，抗生素至少应用3周以上

3）全身症状消失，但局部症状加重，抗生素不能消灭骨脓肿；

4）全身和局部症状均不消退，耐药、骨脓肿的形成、迁徙病灶。

以上两种均需手术，尤其后为挽救病人的生命

一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎【治疗】2.手术治疗①引流浓液、减少毒血症状②阻止转变为慢性骨髓炎。

开窗减压钻孔减压

伤口处理

①闭式灌洗引流②单纯闭式引流③碘仿纱条5~10天后缝合

3.全身辅助治疗降温、补液、输血等

4.局部辅助治疗皮肤牵引或石膏制动，起到①止痛②防止挛缩③防止病理性骨折化脓性脊柱炎suppurativespondylitis椎体化脓性骨髓炎、椎间隙感染感染途径：①血源②临近组织侵犯③淋巴管引流部位：腰椎→胸椎→颈椎向椎间盘或锥体侵犯邻近组织脓肿

X线：CT或MRI：CRP或ESR:

治疗：一、急性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎【概念】①急性骨髓炎未能有效地控制，反复发作所致；②低毒力细菌感染，起病即为慢性。二、慢性血源性骨髓炎

【病理】急性骨髓炎慢性骨髓炎周围组织充血、水肿、骨质疏松肉芽组织形成破骨细胞成骨细胞蛋白水解酶死骨且游离骨外膜形成新骨包壳与死骨窦道上皮癌临床表现静止期可无症状，肢体增粗、变形，皮肤菲薄色暗，疤痕、溃疡，或有窦道口、口周肉芽突起，流脓、恶臭，肌肉纤维化。活动期疼痛，皮肤发红、肿、热和压痛；体温升高1~2℃；已闭合的窦道口可开放、流脓、有时排出死骨；再闭合窦口，验证消退。如此反复发作，数月数年一次。长期反复发作，骨骼扭出变形，增粗，皮肤色素沉着，肌肉挛缩后邻近关节畸形，窦道口周围皮肤癌变，病理性骨折。

二、慢性血源性骨髓炎临床表现X线表现虫蛀状骨质破坏与吸收；骨质硬化；骨膜反应骨；死骨片与周围的空隙造影、CT二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎诊断治疗

清除死骨、窦道和炎性肉芽组织（病灶清除术）

指征：死骨的形成；死腔；窦道流脓

禁忌症

1）急性发作期，抗生素为主、积脓时宜切开引流；

2）大块死骨形成而包壳尚未形成者，但近年感染一期成功植骨。

手术方法：细菌培养与药敏，术前2周抗生素应用

1）清除病灶非重要部位切除病灶如肋骨、髂骨翼、腓骨等

2）消灭死腔碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、抗生素-骨水泥珠链填塞与二期植骨伤口闭合一期闭合、碘仿纱条填塞与二期闭合（Orr疗法）、皮瓣二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎

关节内化脓性感染，儿童多见，髋、膝关节好发病因致病菌：金葡菌占85%、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌、肠道杆菌

感染途径：①血源性播散②关节附近的化脓病灶直接延③开放性关节损伤④医源性第二节化脓性关节炎病理

1.浆液性渗出期：关节软骨未破坏、可逆

2.浆液纤维素性渗出期：关节软骨不同程度破坏、不可逆

3.脓性渗出期：软骨、软骨下骨、滑膜均破坏，纤维或骨性强直第二节化脓性关节炎临床表现

症状可轻可重，一般均有外伤史。中毒症状：起病急骤，寒战高热，可39℃，儿童有谵妄昏迷、惊厥局部症状：疼痛与功能障碍，浅表关节红肿热痛明显、半屈状态，深部关节不明显，髋屈曲、外展、外旋；关节积液、浮髌症；窦道形成。第二节化脓性关节炎辅助检查化验：WBC计数与分类、ESR、关节液检查、血培养X线：关节周围肿胀影、间隙增宽，骨质疏松→关节间隙狭窄、软骨下骨毛糙