单纯男方HIV阳性夫妇的自然备孕与辅助生殖技术助孕

2022单纯男方HIV阳性夫妇的自然备孕与辅助生殖技术助孕摘要随着长期有效的抗逆转录病毒治疗(highlyactiveantiretroviraltherapyHAART)不但显著地改善了人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染男性的生存预期，而且明显降低了性接触传染的风险性。暴露前预防(pre-exposureprophylaxis，PrEP)和易孕期定时精准合房，明显提高了HIV非感染女性伴侣对性传播感染的预防效果，已经证明是单纯男方HIV阳性夫妇自然受孕的有效方式。利用HIV感染男性的处理后的精子进行辅助生殖助孕，目前并没有发现女方或子代的感染，是单纯男方HIV阳性夫妇在生殖能力下降时的首选治疗手段。HIV感染者的生活质量与生育愿望不能被忽视。【关键词】人类免疫缺陷病毒；暴露前预防；生殖技术，辅助；自然妊娠；定时合房；性接触传染40年前，艾滋病被正式命名为由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染导致的获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)。在中国，根据国家疾控中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织的联合评估，截至2020年底，估计大约有存活艾滋病感染者105万；在全球，2019年仍有170万新增感染。2020年7月联合国艾滋病规划署表示，原定于2020年实现的全球新发感染人数控制在50万的目标已无法实现，如果各个国家不采取有效行动，控制疫情所取得的成果将付诸东流。而新型冠状病毒席卷全球，更是为艾滋病疫情防治带来巨大的冲击，重新审视和研究传染病病毒对人类生殖机能的影响及相关对策是非常必要的。单纯男方HIV阳性夫妇的性传播风险精液中的HIV：HIV的传染源是HIV感染者和AIDS患者，HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。1985年Stewart等［1］首次报道人工授精的精液可传播HIV-1。HIV-1在精液中的主要宿主为非精子细胞(如CD细胞和巨噬细胞)，还有一部分存在于精浆中，以游离HIV-1病毒颗粒的形式存在。有研究显示，附睾或睾丸内的生殖细胞即可携带HIV-1核酸或已被病毒感染［2］，可通过PCR检测出精子中的HIV-1反转录DNA［3-7］;相反也有一些研究表明，并未能从精子中检测到HIV病毒［8-10］，因此精子中是否存在HIV并未得出统一的结论。《中国艾滋病诊疗指南》指出：一旦确诊，无论CD细胞水平高低，均应立即开始高效抗逆转录病毒治疗(highlyactiveantiretroviraltherapyHAART)，启动HAART后，即需终身治疗［11］。HAART可将90%的患者转为病毒抑制状态，在治疗3~6个月后应达到检测不出血浆病毒载量的水平，1年后CD4+细胞增加了30%表示有效。但是，男性HIV感染者血液中的HIVRNA水平及其免疫情况，不能反映精液的HIVRNA水平。未治疗的HIV男性感染者精液中的HIVRNA浓度，通常是血液中浓度的1/10，当接受HAART并且血清病毒载量低于检出限（HIVRNA<50个拷贝数/mL）后，精液有一次以上HIV阳性（HIVRNA>3个拷贝数/mL）的发生率为3%~48%，精液中能够检测出的HIVRNA载量低者可为80个拷贝数/mL，高者可达2560个拷贝数/mL，甚至超过50个拷贝数/mL［11-15］。此外，HAART对精子的影响尚不清楚，既有可能存在诸如降低精子DNA的完整性、引起DNA损伤等潜在负面影响的报道［16］，也有对精子的活力和正常形态比率没有影响的报道［17］。无保护性接触的HIV传播风险：HIV感染和传播途径是经性接触（包括不安全的同性、异性和双性性接触）传播，经血液及血制品传播，经母婴传播。在配偶一方为HIV阳性、另一方为阴性的单方HIV阳性家庭，性接触传播为主要途径。虽然血清病毒载量并不总是与精液病毒载量相关，但是男方HIV阳性家庭的性接触传播，明显与血浆中的HIV病毒载量相关［14］。异性伴侣间HIV性接触传播还与感染者状态相关，如果HIV感染方处于感染晚期，性传播的风险率为5/10次无保护性交，如果感染方处于无症状期，则为0.7/10次［13］；—项针对648对病情稳定的HIV单阳性异性伴侣的研究显示，在接受HAART组中，共计发生无保护性交70多次，自然妊娠47次，未观察到伴侣的HIV血清阳性转化；而未接受HAART组共计发生无保护性交110多次，自然妊娠50次，有5例伴侣（9.2%）出现HIV血清阳性转化［18］。男方HIV抗体阳性者精液中的HIVRNA拷贝数，更直接影响到性传播的风险率，如果拷贝数大于10/mL时，性传播的风险率为1/1次无保护性交，如果拷贝数是10/mL时，则风险率降至3/100次［15］;如果接受HAART且血浆和精液中均无法检测出病毒载量时，风险率为0.16/100次(95%CI=0.02~1.3)，远远低于未治疗男性的性传播风险(为1/10次~2/10次)［19］。亲子垂直传染的风险：全球每年约有140万HIV携带者或AIDS患者的妇女妊娠，亲子垂直传染风险远高于单纯丈夫HIV阳性的夫妇，如果给予母儿提供全妊娠周期的HAART，可降低孕妇血液及阴道分泌物中的病毒载量，减少胎儿产前及产后的病毒暴露，能够将垂直传染的风险由15%~45%大幅下降到1%左右。一般认为，男性感染者是通过传染女性伴侣导致子代感染的。但是，一项研究将HIV感染者的人类精子与仓鼠卵子进行种间体外受精(invitrofertilizationIVF)，结合荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)和免疫荧光试验(immunofluorescenceassay，IFA)技术对受精卵等进行检测，在9例(27.2%)患者的已受精精子中检测到HIV阳性FISH信号，证实HIV-1存在于HIV感染者精子的染色体中，其可以通过受精的方式整合入早期胚胎的染色体中，并与胚胎基因一起复制，继而在胚胎中表达蛋白［20］。结果提示，HIV-1有通过受精过程将精子基因组中的病毒基因垂直传播到胚胎基因组的可能。但这种整合后的HIV基因能否在胚胎体内完整表达所有病毒蛋白并自我组装成具有侵袭感染能力的病毒颗粒尚未可知，而整合病毒基因后的染色体是否具有其他长期潜在危害性目前尚缺乏研究数据。该研究同时表示，以往病毒检测方法的低敏感性，可能是在精子中未检测到HIV的主要原因。单纯男方HIV阳性夫妇的自然妊娠建议暴露前预防：2021年版《中国艾滋病诊疗指南》首次修订指出[11],当人面临HIV感染高风险时，通过服用药物以降低被感染概率的生物学预防方法，被称为暴露前预防(pre-exposureprophylaxis,PrEP)。适合人群是男男性行为者(menwhohavesexwithmen，MSM)、与男女发生性关系的男性和不使用安全套的男性、变性人、性工作者、多性伴者、性传播疾病(sexuallytransmitteddiseaseSTD)患者、共用针具或注射器或其他器具者。适用于所有高风险人群的是每日服药方案，每24h服1片替诺福韦/恩曲他滨(tenofovir/emtricitabine,TDF/FTC)，当停止或中断PrEP时，需在最后一次风险暴露后持续使用TDF/FTC7d；仅推荐给MSM的是按需服药方案，在预期性行为发生前2~24h服2片TDF/FTC，在性行为后，距上次服药24h服药1片，48h再服用1片；PrEP后1个月，应随访并进行HIV抗原抗体检测，其后每3个月随访一次。世界卫生组织在2015年针对整体人群建议：在任何地区和群体中，如果艾滋病新发感染率高于每年3/1人，均建议使用PrEP，并联合应用安全套、润滑剂、早检测、早治疗等手段，以达到理想的预防效果［21］。研究表明，坚持每日服药，对通过性传播感染HIV的预防效果可高达99%,对注射传播的HIV感染风险也有所降低。一项在肯尼亚和乌干达农村地区针对15岁以上人群进行HIV普查检测的项目中，在HIV检测当日开始给予高风险人群PrEP，然后每隔12周随访一次，随访次数超过7150次/年，最长随访144周，同时将接受PrEP者与未开展该项目之前的匹配对照组做对比研究。结果显示，HIV阴性者共有74541例，在15632例(占阴性者的21%)被评估为高风险的人群中，启动PrEP的有5447例(占高风险人群的35%)，其中的79%被登记随访，其HIV感染率为每年0.35/1人(95%CI=0.22~0.49)，而在未开启该项目之前的匹配对照组中，HIV感染率为每年0.92/1人(95%CI=0.49~1.41)，相当于PrEP参与组的发病风险降低了74%［22］。目前针对女性在孕期和产后使用PrEP的安全性数据是有限的，现有的证据在孕期使用及未使用PrEP的妇女中没有发现在妊娠丢失、早产以及胎儿先天性发育异常等方面的明显差异，但仍然需要大样本的研究数据提供更多的证据［21］。需要强调的是如果不按照处方指导用药，PrEP的有效性会大打折扣。因此基于有效性和可接受性证据，世界卫生组织［23］、美国疾控中心［24］、欧盟［25］等国际权威机构均早已通过建立指南，对高风险人群推荐PrEP。易孕期的夫妇定时精准合房：人脑垂体分泌的黄体生成素(luteinizinghormone，LH)在达到高峰的36h后，成熟卵泡排出卵子排卵，如果在排卵前2d内合房，则妊娠率最高，为30%左右。同时，在努力备孕的前6个月内，大约80%的夫妇能够妊娠。通过自行尿LH试纸检测LH高峰，或者由生殖医生超声监测卵泡发育和排卵，可以指导单纯男方HIV阳性夫妇精准合房，提高妊娠率，并将无保护性交的暴露次数降至最低。2011年，Vernazza等［26］为46对单纯男方HIV阳性的夫妇提供了定时性交方案：①要求男方接受HAART持续6个月，血浆HIV病毒载量低于检出限，不需要检测精液病毒载量；②同时没有生殖器感染，没有与他人发生无保护性行为；③检测尿液LH，确定最佳受孕时间带并合房；④在LH高峰期服TDF3mg一次，在性交24h后再次服TDF3mg一次。如果6个周期不妊娠，则建议进行生育能力评估。46对夫妇共记录有244次无保护性交，没有一个女性伴侣感染了HIV，第一周期自然妊娠率为26%，5个周期后妊娠率为66%，12个周期后妊娠率则达到75%的平台期。英国的一项研究为32对单纯男性HIV阳性夫妇提供生育指导，所有男性配偶均接受HAART，并且血浆和精子HIV载量均在检测限以下，女性接受PrEP，夫妻采用排卵期定时合房。由于种种原因，一些夫妇中途退出，仅13对夫妇完成了至少一个周期的尝试。结果显示，有10对夫妇共发生了11次妊娠，其中有7个活产、1个持续妊娠和4次流产，均未发生女方伴侣和婴儿的HIV感染［27］。需要特别指出，很多夫妇是因为担心被感染而退出这项研究的。近来更多的研究已经转向PrEP结合辅助生殖助孕的应用。自然妊娠的备孕建议：2021年修订的《中国艾滋病诊疗指南》建议，在男方进行HAART且病毒持续控制后，于排卵期进行自然受孕［11］。如男方未达到病毒抑制，女方应在排卵期无套性交之前20d至之后1个月，连续服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）进行暴露前预防。然而，为了尽可能的安全，建议自然备孕时应该严守以下五个要件：一是男方接受规范HAART且病毒持续抑制，是备孕的关键；二是女方接受连续服药的PrEP;三是夫妇进行极少次数的无保护定时精准合房；四是女方必须在事后接受HIV抗原抗体检测等随访；五是最多试验6个周期。单纯男方HIV阳性夫妇的辅助助孕建议精液处理与精子筛选：Semprini等［28］在1992年首先使用了精子密度梯度法筛选活动精子，进而分离精液中HIV，以去除受感染的非精子细胞及游离的HIV-1颗粒。Politch等［29］在24年指出，即使经过密度梯度法和上游法的两步洗涤处理，仍有5%的标本检测出HIVRNA。Persico等［30］先将精液进行密度梯度法和上游法的两步洗涤，再通过高度敏感PCR进行检测筛选精子，最后留下的所有精子样本都不含超过50个拷贝数/mL的HIV-1RNA或病毒DNA，从而确立了在HIV精液两步洗涤后，再进行病毒检测筛选精子的技术方案。此后有不同研究者对这个精液处理方案进行了改良，可最大程度地将精液中白细胞及精浆内的HIV病毒分离出去，将筛选的精子用于辅助生殖助孕后，可以有效地降低或阻断单纯男方HIV阳性病例的性接触传播风险［31］。在2017年6月美国疾控中心提出支持将该项技术应用于临床的报告，认为通过PCR、实时定量PCR和基于核酸序列的HIVRNA扩增的方法，对精液的洗涤样本进行进一步的检测筛除后，92%~99%的精子样本并没有检查出检测限以上的病毒，可是在辅助生殖助孕前复查时，仍可以检测到1.3%~7.7%的样本呈阳性，需要进一步被丢弃［32］。报告进一步指出，在规范化HAART后，利用两步法洗涤精液，再对洗涤后标本进行HIV检测，最终筛选出精子，然后对从20d前即已开始使用PrEP的HIV阴性女方实施辅助生殖技术助孕，可进一步降低女方和子代垂直感染风险。目前报告的大约115个夫精人工授精(artificialinseminationhusbandAIH)和体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransferIVF-ET)周期中，没有女方及其子代感染HIV，HIV感染率为零［33-38］。精液处理用于辅助生殖助孕的效益和风险：2010年美国一项历经10年的数据累积显示，精液处理后采用辅助生殖技术的累积妊娠率和持续妊娠率分别为45.4%和36.3%，均未发现配偶或子代血清学检查HIV阳性的病例［17］。曾有研究累计3215对接受了辅助生殖技术治疗的夫妇，共完成了精液处理后AIH6220个周期、IVF-ET或卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)1686个周期，有1320名婴儿出生，无HIV阳性孕妇和HIV阳性婴儿的报告［39］。另一项研究显示，IVF-ET、ICSI-ET和各自冷冻胚胎移植周期的累积妊娠率和持续妊娠率分别为33.0%和26.8%，未发现女方和子代感染［40］。对于无精子症的男性感染者，如果是获得精子可能性较高的非梗阻性无精可以通过睾丸/附睾穿刺术(testicularspermaspiration/percutaneousepididymalspermaspiration，TESA/PESA)或睾丸显微取精(microdissectionoftesticularspermextraction,MESA)获得精子，进行规范化精液处理，实施辅助生殖助孕。但是，此类患者即便获得精子，由于精子数量少、质量差，往往无法进行密度梯度和上游处理，Bostan等［41］建议将单个精子在显微操作仪的帮助下进行洗涤，然后行ICSI以避免HIV传播风险°Nicopoullos等［42］于24年发表了首例对非梗阻性无精子症的HIV阳性男方，在ICSI周期中同步实施MESA取精和洗精的病例，结果获得了足够用于洗精的精子，移植了3个胚胎，但未获得妊娠；27年Bujan等［43］发表了1例利用梗阻性无精子症的冷冻附睾精子行ICSI后活产的病例；2个病例的女方均未发生HIV感染。辅助生殖助孕的建议：迄今为止，已报道的有关单纯男方HIV阳性夫妇的辅助生殖统计数据，暂未发现HIV阳性孕妇或HIV阳性婴儿。因此，对于具有辅助生殖技术治疗指征的单纯男方HIV阳性夫妇，应该利用规范化精液处理后获得的精子进行辅助生殖助孕。在欧洲和英国，针对单纯男方HIV阳性伴侣的AIH和IVF-ET有广泛的经验积累，而在美国则首选ICSI-ET。综上所述，建议辅助生殖助孕时应该严守以下五个要件：一是男方接受规范HAART且病毒持续抑制；二是两步法洗涤与对洗涤后精液标本进行HIV检测筛选，在辅助生殖技术前再复查筛选；三是女方接受每日连续服药的PrEP，特别是在实施AIH时；四是选择最佳的辅助生殖技术方案；五是女方必须在事后接受HIV抗原抗体检测等随访，特别是在实施AIH时。单纯男方HIV阳性夫妇自然妊娠和辅助生殖助孕的伦理问题迄今为止，虽然有证据支持，对于接受规范化HAART且病毒持续抑制的HIV阳性男方与接受PrEP的HIV阴性女方，精液处理后进行辅助生殖助孕不会引起女方或子代感染，但是所有研究者一致认为，并不能绝对保证处理过的精子一定不含有HIV病毒颗粒，因此理论上仍然有感染女方或子代的一丝风险。所以，即便是现今的时代，利用捐赠精子人工授精受孕或领养子女的方案仍然是避免HIV感染的一个选项。这是一个客观存在的现实。联合国《关于艾滋病毒/艾滋病问题的政治宣言》（2021年6月通过）在承诺2025年之前消除HIV母婴传播、2030年终结艾滋病流行，同时强调在2025年消除与HIV相关的一切形式的污名化与歧视，郑重重申人人都应无区别地享有最高标准的身心健康之权利，包括性和生殖保健方面的服务、信息及教育［44］。据估计在26年时美国仅有不到十个生殖中心可以为HIV感染者提供不孕治疗服务，而另一些生殖中心因为担忧HIV病毒有垂直传播给婴儿的风险以及生殖中心担忧因这些“错误的出生（wrongfulbirth）”而受到起诉甚至出台政策，明确表达拒绝为HIV感染的妇女提供IVF服务［45］。新的技术和治疗方法的应用，使HIV的母婴垂直传播以及性传播的风险得到了极大的降低和控制，同时美国出台了诸如《美国残疾人法》等相关法规，禁止歧视HIV感染者［48］，因此随着传播风险的降低和立法的推动，美国医学会（AmericanMedicalAssociation，AMA，25）［46］、美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecology，ACOG，27）伦理委员会［47］以及美国生殖医学分会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM，2010）伦理委员会均发表立场声明，表示不应拒绝为HIV感染者提供辅助生殖技术和生育服务［48］。《中华人民共和国民法典》（2020年5月28日颁布）取消了原《中华人民共和国婚姻法》（1981年1月1日施行）中“患有医学上认为不应当结婚的疾病”禁止结婚的规定，改为“一方患有重大疾病的，应当在结婚登记前如实告知另一方；不