人民医院城镇居民医保双向转诊工作暂行管理规定

人民医院城镇居民医保双向转诊工作暂行管理规定为探索分级诊疗、逐级转诊医疗模式，在**区医保处的大力支持下，我院与**区21家城镇居民基本医疗保险首诊医院（以下简称“首诊医院”）签订了《**区城镇居民基本医疗保险双向转诊协议书》。协议规定我院为21家城居首诊医院的上转医院，仅在我院因技术和设备条件不能诊治的情况下，病人方可由我院转往**市以外的上级医院诊治。**区城镇居民基本医疗保险双向转诊（以下简称“城居双向转诊”）工作已于202*年6月正式开始实行，我院医保科将以此为试点，在规范流程、加强管理的同时，及时发现问题、积极协调解决问题，逐步向全市各区县拓展分级诊疗、逐级转诊工作，为此特制定本规定，自发布之日起开始执行。一、城居双向转诊范畴1、凡购买**区城镇居民基本医疗保险的参保者均属于城居双向转诊范畴。2、我院信息系统中显示的“城居转诊”身份特指有城居首诊医院转诊单并经住院收费处确认的**区城居双向转诊患者。3、已签订《协议》的21家首诊医院名单见附表。二、城居双向转诊病人住院流程管理1、患者（家属）持已批床的住院证、首诊医院转诊单到住院收费窗口直接办理入院手续。住院收费处的接待人员负责核实患者“城居转诊”身份并登入系统。各病区护士站批床人员，应先询问患者的医保身份，对没有转诊单的非急危重症病人原则上先不批床，应告知患者必须经首诊医院转诊才能到我院住院治疗，否则首诊医院不予报销。若临床医护人员不了解医保政策和规定时，可指导患者直接到医保窗口咨询。2、危急重症等特殊病例的**区城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）患者，可凭门急诊病历本、已批床的住院证先到住院收费处以全自费无医保身份住院。住院收费处接待人员须告知患者（家属）：三天内必须携带门急诊病历本、住院证、病危通知书（仅限住院后告病危者）到首诊医院医保科办理转诊手续，再携带前述资料和首诊医院转诊单回到我院住院收费处补登“城居转诊”身份。3、各病区当班接收病人的护士，必须将“城居转诊”患者的转诊单收下并夹于病历中，转诊单上有首诊医院联系电话，便于科室与首诊医院联系；若首诊医院对患者在我院有特殊要求时，将直接在转诊单上注明，请管床医生把关落实。遇特殊情况科室可和医保科协调处理。4、各病区应安排专人/专班，对每个住院病人在入院二天内完成病人、身份证、城居医保参保手册、信息系统中的身份是否相符的审核工作，杜绝人证不符、张冠李戴的情况。5、各专科需严格控制市外转诊，确因我院技术和设备条件的限制，无法诊治的患者，需按医院《转科、转院工作流程》的要求，经专科或全院会诊同意后，完成转诊审批程序：经治医生申请→科主任签字同意→医务部审批同意→医保办审批登记→患者或家属持转诊审批表到首诊医院审批同意后方可转往本市以外的上级医院。6、医务人员应确保转诊患者住院期间最大限度地使用目录范围内的药品、诊疗设施、服务项目。确因病情使用目录外项目，需经患者及家属签字同意。使用体内放置材料或一次性贵重耗材（单价在1000元以上）时，必须填写《**市医疗保险处体内放置材料和一次性贵重耗材申报表》报医保办审批，价值总费用在5万元以上的需要分管领导审批。7、各病区对康复期、诊断明确且病情稳定、符合下转条件的“城居转诊”患者应及时进行下转，并附出院诊断证明书，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖科室公章（或诊断专用章）后提供给首诊医院。病区应先拨打转诊单上所留电话，联系首诊医院派救护车前来接收患者，首诊医院人员接病人离科前必须在科内签字办好交接手续。8、加强城居转诊患者的费用控制管理，在保障参保人员的合理基本医疗需求的前提下，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，且做到费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相符合