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文档简介

糖尿病患者长期药物治疗的疗效评估合同书甲方：糖尿病患者联系方式：[甲方联系方式]乙方：医疗研究机构/医院/医生联系方式：[乙方联系方式]鉴于：1.甲方是一名糖尿病患者，需要进行长期药物治疗以控制疾病的发展和维持健康状态；2.乙方是一家专业的医疗研究机构/医院/医生，具有丰富的糖尿病治疗经验和专业知识；3.甲方希望评估长期药物治疗的疗效，并与乙方进行合作，以确保治疗效果的准确评估和控制糖尿病的发展。双方达成如下协议：第一条任务目标1.甲方委托乙方进行糖尿病长期药物治疗的疗效评估，包括但不限于控制血糖水平、管理糖尿病相关并发症等方面。2.乙方应根据甲方的病情和需求，制定个性化的治疗方案，并密切监测和记录甲方的治疗过程、疗效和副作用。第二条义务和责任1.甲方的权利和义务：a.提供真实、准确的个人信息和病历资料；b.按照乙方提供的治疗方案，如期接受治疗，并及时告知乙方治疗过程中的变化；c.配合乙方的监测和评估工作，如完成必要的检查和实验室检验；d.向乙方提供对药物治疗的反馈，包括疗效、耐受性和副作用等。2.乙方的权利和义务：a.根据甲方的病情和需求，制定个性化的治疗方案，并在治疗过程中进行调整；b.定期或根据需要与甲方进行面诊或远程随访，及时了解甲方的病情和治疗效果；c.提供专业的医疗建议和指导，包括用药指导、饮食控制等；d.妥善保管甲方的个人信息及隐私；确保其保密性。第三条费用和付款方式1.甲方应按照乙方规定的费用标准支付相关的医疗服务费用。2.医疗服务费用的支付方式和周期由双方协商确定，可以选择一次性支付或分期支付。第四条争议解决本协议的执行、解释和争议解决均适用中华人民共和国的法律。对于本协议的解释或执行发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。第五条协议期限和终止1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为[协议期限]。2.在本协议有效期届满前，任何一方如需终止本协议，应提前[提前终止期限]以书面形式通知另一方。第六条其他约定1.本协议项下任何一方未能履行或未能及时履行协议条款的，应承担相应的违约责任。2.本协议未尽事宜由双方另行协商确定。第七条协议备份本协议共存有双方各一份，具有同等法律效力。甲方（签字）：乙方

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