化疗相关恶心呕吐的处理方案主要内容

化疗相关恶心呕吐的处理方案主要内容MASCC/ESMO指南主要更新了以下几方面：（1）具有催吐风险的抗肿瘤药物名单，增加了42种新药物，其中包括很多服用药；（2）预防化疗相关恶心呕吐的建议，增加两种新的神经激肽受体拮抗剂（NK1RA），奈妥匹坦和罗拉匹坦，用于预防急性和延迟性呕吐；（3）根据放疗部位建立的放疗呕吐风险等级和止吐建议。抗肿瘤药所致呕吐的风险取决于药物的催吐潜能，指南按照呕吐的发生率将抗肿瘤药的催吐强度分为高度（＞90%）、中度（30%-90%）、低度（10%-30%）和轻微（＜10%）（参见表1）。表1抗肿瘤药的催吐性分级高度催吐风险静脉用药（IV）服用药蒽环类抗生素/环磷酰胺联用卡氮芥顺铂环磷酰胺＞15mg/m2氮烯唑胺氮芥链脲菌素六甲嘧胺甲基苄肼中度催吐风险阿仑单抗表柔比星博舒替尼阿扎胞苷去甲氧基柔红霉素色瑞替尼苯达莫司汀异环磷酰胺克唑替尼卡铂伊立替康环磷酰胺氯法拉滨奥沙利铂伊马替尼环磷酰胺＜15mg/m2罗米地辛替莫唑胺阿糖胞苷＞10mg/m2替莫唑胺长春瑞滨柔红霉素三胺硫磷阿霉素曲贝替定静脉用药（IV）服用药低度催吐风险静脉用药（IV）服用药阿柏西普伊匹单抗阿法替尼贝利司他伊沙匹隆axatinib博纳吐单抗甲氨喋吟卡培他滨硼替佐米丝裂霉素达拉菲尼Brentuximab米托蒽醍达沙替尼卡巴他赛白蛋白结合型紫杉醇依维莫司卡菲偌米布紫杉醇依托泊甙卡妥索单抗帕尼单抗氟达拉滨西妥昔单抗培美曲塞依鲁替尼阿糖胞苷＜10mg/m2脂质体阿霉素艾代拉利司多西他赛帕妥珠单抗拉帕替尼艾日布林西罗莫司来那度胺依托泊苷托泊替康奥拉帕尼5-氟尿嘧啶曲妥珠单抗尼洛替尼吉西他滨长春氟宁帕唑帕尼帕纳替尼瑞戈菲尼舒尼替尼尿嘧啶替加氟沙利度胺凡德他尼伏立诺他轻微催吐风险静脉用药（IV）服用药贝伐单抗帕母单抗苯丁酸氮芥博莱霉素匹杉琼厄洛替尼白消安普拉曲沙吉非替尼2-氯脱氧腺苷利妥昔单抗羟基脲克拉屈滨曲妥单抗甲氨喋吟氟达拉滨长春碱纳武单抗长春新碱奥法木单抗长春瑞滨左旋苯丙氨酸氮芥泊马度胺鲁索替尼索拉非尼6-硫代鸟嘌吟威罗非尼维莫德吉化疗可使消化道嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT3），刺激迷走神经进而引起呕吐，5-HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的5-HT3受体结合而发挥止吐作用。常见不良反应包括轻度头痛、短暂无症状性转氨酶升高和便秘，也可能导致OT间期延长。5-HT3受体拮抗剂推荐剂量参见表2。表25-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂推荐剂量静脉用药IV昂丹司琼8mgor0.15mg/kg格拉司琼1mgor0.01mg/kg托烷司琼5mg帕洛诺司琼0.25mg服用药昂丹司琼16mg格拉司琼2mg（或1mg）多拉司琼1mg托烷司琼5mg帕洛诺司琼0.5mg地塞米松是长效糖皮质激素，临床试验证实地塞米松能有效预防急性呕吐和延迟性呕吐。预防高度致吐性化疗的急性呕吐和延迟性呕吐时，地塞米松与神经激肽（NK1）受体拮抗剂联合使用。NK1受体拮抗剂，与大脑中的NK1受体高选择性的结合，拮抗P物质，发挥止吐作用。由于NK1受体拮抗剂是CYPA4的抑制剂，而地塞米松是CYPA4的底物，因此与NK1受体拮抗剂联合用药时，地塞米松需要减量（参见表3-4）。表3皮质类固醇推荐剂量（地塞米松）高风险急性呕吐20mg，服，1次（或12mg+阿瑞吡坦/奈托吡坦）延迟性呕吐8mg，服，bid，3-4天（或8mg，qd+阿瑞吡坦/奈托吡坦）中度风急性呕吐中度风急性呕吐8mg，服，1次险延迟性呕吐8mg/天，服，2-3天低风险急性呕吐4-8mg，服，1次表4神经激肽（NK1）受体拮抗剂推荐剂量阿瑞吡坦+福沙吡坦急性呕吐阿瑞吡坦125mg，服，1次；或福沙吡坦150mg，IV，1次延迟性呕吐阿瑞吡坦80mg，服，qd，化疗后服2天罗拉吡坦180mg，服，1次奈托吡坦3mg奈托吡坦/0.5mg帕洛诺司琼，服，1次2016版MASCC/ESMO止吐指南根据不同放疗区域的致吐风险等级给出了相应的止吐建议（参见表5）。ESMO的证据等级和推荐强度分别为I-IV和A-D，MASCC的证据等级则分为四级：（1）高：可重复、随机化、样本量合适、高质量的临床试验；（2）中：至少有一项高质量的II期随机临床实验；（3）低：未达到前两项要求的正式临床试验；（4）极低：仅有临床印象；（5）不可信。MASCC的推荐强度分为高、中、低。表5放疗呕吐风险等级和MASCC/EMSO止吐指南更新全身放疗风险等级高指南建议预防性使用5-HT3-RA+DEXMASCC等级高/高（加DEX为中/高）ESMO等级II/B（加DEX为III/C上腹部、颅脊柱放疗风险等级中指南建议预防性使用5-HT3-RA+选择性使用DEXMASCC等级高/高（加DEX为中/高）ESMO等级II/A（加DEX为II/B）头盖骨放疗风险等级低指南建议预防性或治疗性使用DEXMASCC等级低/高ESMO等级IV/D头颈、胸、骨盆放疗风险等级低指南建议预防性或治疗性使用DEX，多巴胺RA或5-HT3-RAMASCC等级低/高ESMO等级IV/D手足、乳腺放疗风险等级极小指南建议治疗性使用DEX、多巴胺RA或5-HT3-RAMASCC等级低/高ESMO等级IV/D同期