格林巴利综合征(GBS)

格林-巴利综合征

(Guillain-Barre

Sydrome,GBS)1916年，三位法国神经病学家GeorgesGuillain、Jean-Alexandre

Barré、AndréStrohl

描述二例急性无反射肢体瘫痪，

并注意到CSF蛋白升高而细胞数正常。GuillainBarre

LandryStrohl1956年，MillerFisher描述三联征：急性眼肌麻痹共济失调无反射现在称为：Fisher综合征每年发病率0.6～4/100,000。呼吸肌麻痹需呼吸机约25%。病死率4-15%。致残率约20%。GBS前驱感染●

急性炎性脱髓鞘周围神经病

AIDP(AcuteInflammatory

Demyelinating

Polyneuropathy)

●

急性运动轴索周围神经病

AMAN

(Ａcute

ＭotorAxonal

Ｎeuropathy)

●急性运动感觉轴索周围神经病

AMSAN(ＡcuteＭotor

Ｓensory

Ａxonal

Ｎeuropathy)

●

Fisher综合征

●急性全自主神经不全性神经病GBS的临床分型GBS的临床分型Axonal(AMSAN)GBSMFSC.jejuniGQ1bSens.motmotorDemyelinating(AIDP)Demyelinating(AMDN)Axonal(AMAN)CMVGM2GD1aC.jejuniGM1★一个肢体以上的进行性运

动无力。

★腱反射减弱或消失。【诊断必备条件】Ⅰ临床特征（按主次排列）:

①进行性：运动无力的症状和体征发展迅速，但到4周停止；

2周50％，

3周80％，

4周90％

【强烈支持诊断的特征】从下肢至上肢发展56%

四肢同时出现32%

从上肢至下肢发展12%②相对对称性；

③轻的感觉症状和体征；

Ⅰ临床特征④颅神经受累：面肌无力50%，

多为双侧；眼外肌5%；

⑤2～4周后开始恢复，多数病

人功能恢复；

Ⅰ临床特征⑥出现神经症状时无发热；

⑦植物神经功能失调:心动过缓、心律失常、体位性低血压、高血压；要排除肺梗塞。

Ⅰ临床特征①出现神经症状时有发热；

②严重感觉缺失伴疼痛；

③4周后仍进展；

④进展停止后无恢复或遗留永久性神经缺失⑤括约肌功能障碍，可出现短暂膀胱麻痹；

⑥中枢神经系统受累、小脑性共济失调、不确切的感觉平面。

〖变异〗①蛋白：1周后升高；

②细胞；10个或较少的单核细胞。

〖变异〗①无蛋白升高(罕见)；

②11～20个单核细胞。Ⅱ脑脊液特征强烈支持诊断①显著、持续的非对称性运动无力；

②持续的膀胱直肠功能障碍；

③病初就出现膀胱直肠功能障碍；

④CSF单核细胞＞50；

⑤CSF存在多核细胞；

⑥有明确的感觉平面。【怀疑诊断的特征】大约80％有神经传导减慢或阻滞，速度低于正常的60%。

Ｆ波反应常较好地显示神经干和神经根近端的传导速度。Ⅲ电生理特征

69％脱髓鞘，

3％轴索，

3％不兴奋，

2％正常，

23％非特异。根据运动传导速度(发病15d内)分五组脱髓鞘GBS的脱髓鞘电生理诊断标准2条或以上神经至少应该出现下列一项异常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限远端运动潜伏期>150％ULN。运动NCV<70％LLN。F波潜伏期>150％ULN。异常的CMAP波幅衰减>ULN。异常的远端一过性离散：远端CMAP时程>150％ULN。异常的一过性离散：远端CMAP时程/近端CMAP时程的比值>150％ULN。病理：活检或尸检可见脱髓鞘反应。轴索变性轴索变性的电生理标准：远端刺激时CMAP减低。检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是在常见的嵌压性神经病部位的传导速度减慢。检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的情况。轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。（但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）①六碳类药物滥用史；

②卟啉代谢异常；

③近期白喉病史；

④铅中毒；

⑤纯感觉障碍；

⑥脊髓灰质炎、肉毒中毒、癔病性麻痹、中毒性神经病。【排除诊断的特征】鉴别诊断格林－巴利综合征（轴索型）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━发病机制与空肠弯曲杆菌有关，神经节苷脂（GM）胃肠道外给药可诱发发病年龄小，平均7.3岁发病季节多在夏季病前胃肠道症状（发热、腹痛、腹泻）病情相对严重颅神经受累多见呼吸肌麻痹出现比例多呼吸机依赖时间长肌萎缩明显、恢复不完全恢复时间相对长预后相对差电生理动作电位波幅明显下降，传导速度减慢不明显血清抗体抗GM抗体阳性比例高病理轴索Wallerian变性，很少炎性细胞反应，无髓鞘脱失超微结构郎飞氏结是巨噬细胞作用的主要部位━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Hughes’Scale0.

健康轻微神经症状和体征，仍能够胜任日常工作能独立行走，不需要外界扶助，但不能胜任日常工作需要在外界扶助下行走活动受限，需轮椅或卧床需要机械通气支持死亡治疗---支持治疗在GBS病人的治疗过程中非常重要，尤其是以运动受累为主的病人。呼吸情况：如果出现颈肌力弱，头不能对抗重力，此时膈肌也通常受累；出现缺氧症状，肺活量〈20~25ml/kg,动脉氧分压〈70mmHg,应机械通气球部症状自主神经的稳定性预防深静脉血栓、肺栓塞：穿弹力袜，皮下注射低分子肝素，2次/日

①发病7天内（OR2.51）；

②不能咳嗽（OR9.09）；

③不能站立（OR2.53）；

④不能抬肘（OR2.99）；

⑤不能抬头（OR4.34）；

⑥肝酶升高（OR2.09）。

预测需要机械换气的六个临床指标具有1个以上项指标的病人，应该在IUC监测；具有4个指标以上，85%以上的病人需要机械换气。或具有发病7天内、不能抬头、肺活量<60%3个项指标，85%以上的病人需要机械换气。(CritCareMed2003;31:278–283)美国神经病学会质量标准委员会报告

（Neurology2003;61:736-740）血浆交换（PE）：发病4周内卧床的成年病人（推荐）；发病2周内可行走的成年病人（也应该考虑）。静脉免疫球蛋白（IVIg）：发病2周或可能4周内卧床的成年病人（推荐）。PE和IVIg等效，不推荐两者序贯应用。PE和IVIg儿童重症GBS的治疗选择。单独给予激素无益处，不推荐。血浆交换血浆交换过程中一些体液因素如抗体、免疫复合物、补体、其他炎性介质等被机械清除。每次交换血浆量一般40ml/kg6个大的随机对照试验证明血浆交换在Hughes’scale

提高1级所需时间，1~6月后Hughes’scale

提高1级的病人比例以及需要机械通气的时间等方面均明显优于对照组。1年随访，肌力完全恢复的病人数目高于对照组。PE组病人疾病复发率高于对照组，PE治疗几周内应仔细观察病情变化血浆交换---亚组分析：

PE的有效性不受年龄影响发病7天内接受PE将更有效，发病30天接受PE仍将受益病情严重程度（0～2级）：2次PE；（3～6级）：4次PE；重度病人接受4次与6次PE的有效性未见明显差异血浆交换液：应用白蛋白+晶体与胶体液交替优于使用新鲜冰冻血浆（有效性相似，但易于疾病传播）脑脊液滤过法在GBS病人的血清及脑脊液中发现许多炎性介质水平升高，如：TNF-α、IL-6、抗神经节苷脂抗体，补体激活产物C3aC5a，五肽(Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,关闭钠通道等，它们通过血-脑脊液屏障，造成神经损害。通过脑脊液滤过机械清除这些致病因子，应当理论上有效。脑脊液滤过法2001，Wollinsky通过37例临床随机对照试验比较CSFF与PE的疗效发现：CSFF同样有效，且并发症少于PECSFF与IVIG联合应用作为新的、更为有效的方法，有待进一步研究。静脉免疫球蛋白（IVIG）大规模随机对照试验证实IVIG与PE同样有效，各自单一治疗与二者联合治疗，疗效无显著差异目前的临床试验使用剂量为400mg/kg*5天，但尚无随机对照试验比较不同剂量IVIG的疗效IVIG的副作用〈5%，常见为：低热、寒战、肌痛、皮疹、过敏反应、无菌性脑膜炎等。尤应注意严重并发症：急性肾衰。其发生机制认为是造成肾小管高容量负荷，发生ATN，尤其对患有其他导致肾功能不全疾病的病人。为避免少见的IgA缺乏病人发生过敏反应，使用IVIG前应做IgA定量检测静脉免疫球蛋白（IVIG）IVIG的副作用〈5%)常见：低热、寒战、肌痛、皮疹、过敏反应、无菌性脑膜炎等。尤应注意严重并发症：急性肾衰。其发生机制认为是造成肾小管高容量负荷，发生ATN，尤其对患有其他导致肾功能不全疾病的病人。为避免少见的IgA缺乏病人发生过敏反应，使用IVIG前应做IgA定量检测皮质类固醇激素GBS目前被认为是一种急性炎性多神经根病，理论上皮质类固醇激素被认为可减轻炎症反应，在炎性神经病中减轻神经损害。GBS的动物模型实验性自身免疫性神经炎，应用激素可加速康复。另一方面，激素使用过程中有发生多种副作用的可能，应用激素的利弊应仔细评估。皮质类固醇激素另人失望的是6个设计良好的随机对照试验证实使用激素或安慰剂治疗的两组间临床疗效未见显著差异。其中最大的随机对照试验（1993GBSTrialGroup）包括242例入组病人，随机接受静脉甲基强的松龙（IVMP）500mg（124例）或安慰剂（118例）用5天，两组间临床疗效未见显著差异。直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘再生(HughesRAC,1990)阻碍 Ts细胞产生，Ts细胞可以控制免疫反应，允许髓鞘再生(HughesRAC,1990)激素干扰巨噬细胞功能，阻碍髓鞘降解产物的清除，而其清除是髓鞘再生的先决条件（GriffinJW,1990）为什么激素对于治疗GBS无效？慢性炎性脱髓鞘周围神经病

(Chronicinflammatorydemyelinating

polyradiculoneuropathy,CIDP)

亦称:

CIDP综合征

慢性格林－巴利综合征

激素依赖性多发性周围神经病

Austin-Dyck综合征。慢性炎性脱髓鞘周围神经病【诊断标准】A．所有病人必须具备的特征：①进行性肌无力2个月；②上或下肢对称性近端和远端无力；③腱反射消失或低下。①纯感觉周围神经病、肢体残缺、色素性视网膜炎、鳞癣、orange-tonsils、药物或中毒性周围神经病；

②低皮质醇、卟啉代谢异常、血清维生素Ｂ12降低、甲状腺低功、重金属沉积、血糖≥7.7mmol/L、CSF细胞数＞50；③神经活检有血管炎、轴突神经丝水肿、髓鞘内大疱、炎淀粉样沉积；肾上腺白质萎缩、球状细胞脑白质营养不良、Refsum氏病。

④神经肌肉传导障碍、肌病、前角细胞病。B．所有病人必须排除的疾病：①神经活检：