间质性肺疾病与特发性肺纤维化课件

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第一节概述

第二节特发性肺纤维化第一节概述

定义间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。

间质性肺疾病近年发病有增多趋势其中特发性肺纤维化预后很差慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。

发病机制肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型：①中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低（但仍占多数）。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。②淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。炎症细胞实质细胞肺纤维化O2OHH2O2嗜酸性细胞肥大细胞巨噬细胞淋巴细胞上皮细胞内皮细胞成纤维细胞

IL-4

IL-4FGF-2

TGFTNFIL-1PDGFIGF-4HB-EGFTGF-

IL-4

IFNET-1

PDGFTGFTGFET-1PGE2FGFD－成纤维细胞生长因子TGF－转移生长因子IGF-1－胰岛素生长因子HB-EGF－肝素结合表皮样生长因子IFN－

干扰素PGE－前列腺素E2ET-1－内皮素-1病因与分类

肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3

吸入无机粉尘：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、铍等吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺损伤：放射性肺炎感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等药物：已报道可致肺间质病变的药物有40多种。肺脏是重要的呼吸器官，也是一个代谢器官。药物毒性反应或酶缺陷致机体对药物反应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮急性呼吸窘迫综合征恢复期

病因与分类未明确病因者：特发性肺纤维化（隐源性致纤维化肺泡炎）。结缔组织病：类风湿性关节炎进行性全身硬化系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎干燥综合征

肺出血肾炎综合征（Goodpasture’sSyndrome）病因与分类结节病韦格内（Wegener’s）肉芽肿组织细胞增多症慢性嗜酸性细胞肺炎外源性变应性肺泡炎特发性肺含铁血黄素沉着症家族性肺纤维化肺泡蛋白沉着症肺淀粉样变性等

临床表现

详细询问病史非常重要，帮助分析病因起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重

晚期常发生低氧血症

体格检查：发绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音)及湿啰音

实验室检查低氧血症红细胞增多特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高，主要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高

20%～40%患者抗核抗体阳性血沉多增快

10%～20%患者类风湿因子阳性

ANCA对诊断肺血管炎有帮助肺功能检查

肺顺应性下降

弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变

引起限制性通气障碍，肺容量下降

X线表现—胸片

急性期：轻者可正常

急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈融合灶，伴密度较低的磨沙玻璃状影

慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变成粗大网状结节晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少CT和高分辨CT（HRCT）

HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结构对间质性病变的分布、程度显示明确对病变的类型鉴别也很有帮助

HRCT磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区

线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化

小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影

囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果

67镓同位素肺扫描

67镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程度，67镓扫描阳性，说明下呼吸道内存在活动性的炎症和免疫效应细胞，67镓扫描与支气管肺泡灌洗不同，在气道存在活动性炎症时也能进行

67镓扫描不受肺功能的影响，敏感性较高缺点是特异性差

支气管肺泡灌洗

只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞

大多数研究者用白蛋白作为标准物

间质性肺疾病的BALF细胞类型

细胞总数（×106）

ML分类（%）TNE正常人

10±4

93±4

7±1

73±5

〈1

〈1

正常吸烟者

↑

↑

↑

IPF

↑

↑

结节病

↑

↓

↑↑

↑↑

mM-巨噬细胞L-淋巴细胞T-T细胞占淋巴细胞总数的百分比N-嗜中性粒细胞E-嗜酸性粒细胞

诊断

肺活检对诊断的作用不能替代肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多

治疗

首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素

低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展小气道阻塞

可合并慢性阻塞性肺疾病

易合并感染

第二节特发性肺纤维化IdiopathicPulmonaryFibrosis概述特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明

精确的发病率不详，1990年~1994年报道发病率约为3~6/100,000，但近年发病有增多趋势

本病多为散发，见于中、老年人

发病率随年龄增加，75岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病预后不良，五年存活率低于50%

发病机理

慢性炎症是IPF的主要病理基础其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质

病理

急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔

亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞

慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在临床症状

进行性的呼吸困难

轻咳或阵咳

晚期患者常继发细菌感染

亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症状，但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指

晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称Velcro音）

晚期患者可出现发绀最后可发生呼吸衰竭

治疗

着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子

调控损伤、修复和纤维化的形成

活动期：当前仍推荐糖皮质激素治疗为主，加用细胞毒类药物—硫唑嘌呤、环磷酰胺或甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质激素为好

激素及细胞毒药物糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，1mg/kg/日或剂量更大些，6～8周后则逐渐减量，至20mg/日，可应用8～

12周，10mg/