未足月胎膜早破的处理课件

未足月胎膜早破的处理未足月胎膜早破的处理未足月胎膜早破（PPROM）定义:是指妊娠20周以后、不满37周的胎膜在临产前发生破裂。发生率：单胎2~4%，双胎7~20%。病因：1.与下生殖道上行感染有关。2.羊膜腔压力增高。（双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）3.胎膜受力不均。（头盆不称、胎位异常或者先天性宫颈组织结构薄弱或者后来的手术创伤）4.营养因素维生素C、锌及铜缺乏致胎膜抗张能力下降。5.其他：羊膜穿刺不当、妊娠晚期性生活频繁等。结局:可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合症，孕产妇及胎儿感染率和围产儿的病死率增高。未足月胎膜早破的处理PPROM的并发症NRDS10~40%脐带受压脱垂32~76%羊膜腔感染5~30%胎盘早剥4~12%绒毛膜羊膜炎（病理）3~60%死胎1~2%一周内分娩50~75%产后感染2~13%未足月胎膜早破的处理PPROM的并发症文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟。其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。未足月胎膜早破的处理PPROM的潜伏期定义：胎膜破裂到分娩的启动时间。影响因素：1、孕周：足月胎膜早破：12h50%;24h70%;24~28周PPROM临产时间：24~48h50%；7天70~90%。2、剩余羊水量：羊水越少潜伏期越短。未足月胎膜早破的处理PPROM的潜伏期3、子宫底部肌层的厚度：厚度＜12mm潜伏期缩短。4、胎数：双胎较单胎潜伏期短。5、胎膜破裂是孕周越小，潜伏期越长。未足月胎膜早破的处理一、临床表现未足月孕妇突然阴道大量流液；有时仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。未足月胎膜早破的处理二、检查

1.无菌阴道窥器检查阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出；破膜1小时后准确率降低；尽量避免双合诊检查2.超声检查前羊水囊消失，羊水过少，连续监测羊水量持续减少；不可独立诊断。未足月胎膜早破的处理3、其他诊断胎膜破裂的方法1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道PH值（最常用）正常阴道PH为4.5-5.5，羊水PH为7.0-7.5，若检测的PH≥6.5,则提示胎膜早破。准确率90%左右，假阳性率：血液、尿液、精液污染。2、阴道液涂片：取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。准确率高达95%。未足月胎膜早破的处理3、羊水染色实验唯一达到100%准确性的检测法，诊断的金标准穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。未足月胎膜早破的处理四、其他诊断胎膜破裂的方法生化检测：胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量升高。胎儿纤维结合蛋白(fFN)甲胎蛋白（AFP）胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）绒毛膜促性腺激素（HCG）泌乳素（PRL）尿素和肌酐乳酸胎盘α微球蛋白（PAMG-1）未足月胎膜早破的处理对母儿影响1.对母体影响破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，超过24小时，感染率增加5-10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。2。对胎儿影响围产儿死亡率为2.5％-11％.常诱发早产。脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫。若破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压（表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等）未足月胎膜早破的处理PPROM的处理总的原则一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。个体化评估，着限于：确定诊断确认孕周评估胎儿宫内状况决定分娩方式当地NICU水平：强调宫内分级转诊制度。未足月胎膜早破的处理ACOG发布

PPROM发生后，应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。未足月胎膜早破的处理处理原则妊娠＜24周的应终止妊娠妊娠28-35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞36周，终止妊娠。未足月胎膜早破的处理绒毛膜羊膜炎期待治疗的重点检测有无绒毛膜羊膜炎（出现下面任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎）1）母体心动过速≥100次/分（每日检测4~6次脉搏）2）母体白细胞计数≥15*109/L3）子宫触痛4）阴道分泌物恶臭5）胎儿心动过速≥160次/分6）母体发热≥38℃未足月胎膜早破的处理胎儿状况的评估胎肺成熟度检测32~34周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评估确定胎肺成熟度羊水中卵磷脂/鞘磷脂＞2、羊水中磷脂酰甘油测定、羊水泡沫试验或板层小体记数。血或胎粪污染影响检测结果。如有污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫。未足月胎膜早破的处理胎儿状况的评估胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率增加，因此尽快分娩。未足月胎膜早破的处理PPROM的管理一般处理绝对卧床，增加羊水量。保持外阴清洁，使用消毒会阴垫。避免不必要的盆腔检查。定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩。定期胎心电子监护和超声检测羊水量、S/D比值。测体温、脉搏。未足月胎膜早破的处理抗生素应用PPROM与感染发生的时间越早，与感染的关系越密切。约1/3的PPROM孕妇羊水培养为阳性。研究发现细菌可以穿透完整的胎膜造成宫内感染。未足月胎膜早破的处理预防性应用抗生素的目标延长PPROM的潜伏期。减少母儿感染的发生率。为期待治疗提供安全的保障。未足月胎膜早破的处理预防感染破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2-3天，然后改口服抗生素维持。未足月胎膜早破的处理产前皮质激素促胎肺成熟治疗胎膜完整34周前的早产，产前应用皮质激素，RDS、IVH和NEC的发生率减少大约50%。用法：倍他米松12mg肌注 Q24h×2地塞米松6mg肌注Q12h×4没有证据表明34周后常规使用皮质激素有益处。32周以前的PPROM也可有类似效果。但32~34周PPROM尚无明确结论。RCOG指南推荐对24~34周的PPROM孕妇进行产前皮质激素治疗。未足月胎膜早破的处理产前皮质激素促胎肺成熟治疗疗程选择单疗程，安全，益处显著。不推荐多疗程使用。并不比单疗程应用更加改善早产儿结局对胎儿：增加FGR、新生儿败血症、慢性非肺阻塞病变、胰岛素抵抗风险。对母体：抑制肾上腺功能和升高血糖，增加感染率。未足月胎膜早破的处理保胎治疗PPROM后应用保胎药后并不能延长潜伏期。抑制宫缩的目的是希望延迟分娩，延长妊娠时间24~72h，从而给促胎肺成熟治疗提供时间。临床常过度使用宫缩抑制剂，甚至超过34周以后仍在常规使用，要警惕期待治疗的时间越久，伴随的风险也在增加，特别是绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎、新生儿败血症等。未足月胎膜早破的处理胎膜修补？胎膜修补用于治疗胎膜破裂已有少数成功的案例。羊膜腔封闭材料有:羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片等。人工封堵胎膜的技术有：羊膜腔注射血小板和冷沉淀封堵宫颈管、胎儿镜电凝。但再将此法作为常规治疗手段之前，还需进行大量研究以评估胎儿及新生儿结局。未足月胎膜早破的处理产时羊膜腔输注？PPROM所致的羊水过少可导致脐带受压从而带来胎儿风险，有人提出可进行羊膜腔灌注作为预防的手段。有研究对26~35周的PPROM孕妇进行产时羊膜腔灌注结果显示接受产时羊膜腔灌注和对照组之间的剖宫产率、APgar评分和新生儿死亡率之间无统计学差异；没有充分证据推荐将羊膜腔灌注用于临床实践。未足月胎膜早破的处理终止妊娠方式1）经阴道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产。2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈成熟度差，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。未足月胎膜早破的处理预防1.尽早治疗下