冠状动脉搭桥术

冠状动脉旁路移植术CABG结构01循环02冠状动脉03心脏结构头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉右颈总动脉和右锁骨下动脉四个空腔，上部两个是心房，下部两个是心室。心脏的四个腔分别连接不同血管，左心室连接主动脉，左心房连接肺静脉，右心室连接肺动脉，右心房连接上、下腔静脉。左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔；左心室、右心室，二者之间有室间隔分隔右房室交界处有三尖瓣左房室交界处有二尖瓣左房室口的右前上方，主动脉瓣循环体循环

体循环的途径：动脉血从左心室→主动脉→各级动脉分支→全身各部毛细血管→静脉血经各级静脉→上、下腔静脉→右心房肺循环肺循环的途径：右心室→肺动脉→肺部的毛细血管→肺静脉→左心房冠状动脉左冠状动脉即左主干又分出两支粗大分支，分别为前降支和盘旋支。临床上将左前降支，盘旋支和右冠状动脉当作供给心脏血供的“三支血管”，通常说冠心病几支病变，是指前降支、盘旋支和右冠状动脉这三支血管而言。冠状动脉分布类型根据冠状动脉后降支的来源右冠优势型〔来源于右冠状动脉，占65%〕左冠优势型〔来源于盘旋支，占5%〕均衡型〔来源于两侧冠状动脉，占30%〕冠心病供给心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病好发人群：高血压，糖尿病，血脂异常，不合理膳食，缺少运动检查：心电图心超冠状动脉CT冠状动脉造影〔金标准〕治疗内科保守介入冠脉搭桥粥样斑块介入冠状动脉搭桥概念适应症手术方式手术步骤概念冠状动脉旁路移植术CABG在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，让心脏搏出的的血从主动脉经过所架的血管桥，流向因引起的狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血，缺氧状态血管桥的选择：大隐静脉、乳内动脉、桡动脉适应症内科药物治疗不能缓解或频发的心绞痛冠脉造影证实左主干病变或有严重三支病变者介入性治疗失败或CABG术后再狭窄者心梗并发症：如室壁瘤，室间隔穿孔等不稳定型心绞痛或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确手术方式低温体外循环下冠脉搭桥CABG非体外循环下冠脉搭桥〔不停跳搭桥〕OPCABG

微创冠脉搭桥体外循环CABG与OPCABG的比较手术步骤两组同时，一组开胸，锯开胸骨，一组取大隐静脉血管的准备修剪大隐静脉，检查有无漏水取乳内动脉乳内动脉〔起自锁骨下动脉〕血管的吻合主动脉上打孔，形成吻合口大隐静脉与冠状动脉吻合血管吻合彻底止血放置引流管逐层关胸术后监测要点A循环系统B呼吸系统D心理护理C管道管理循环系统心电图监测01心功能监测03肤色、皮温监测05血压监测02体温监测04CVP监测06心电图监测连续监测心律、心率的变化心率：最理想60—80次/分心律失常：房颤最常见常规术后做12导联心电图监护仪选择II导联及时发现心电图心肌缺血的改变〔ST段压低，T波倒置〕血压监测血压最好控制在100—140/60—90mmHg血压低——容量缺乏、心排血量低处理：正性肌力药物〔多巴胺〕血压高——高血压病史、躁动处理：镇静、血管扩张剂血压波动——血容量缺乏、心功能不全处理：补充血容量、充分镇静、改善心功能心功能监测密切监测患者心率，心率控制在60—80次/分监测血气分析，维持血钾4.0mmol/L严格控制输液速度，准确记录出入量，血管活性药物予以微量泵泵入体温监测高于39℃药物降温38℃—39℃物理降温低于35℃保暖复温肤色、皮温监测密切观察患者皮色、皮温、动脉搏动情况，特别是取大隐静脉的患者，注意观察足背动脉搏动情况取血管肢体的观察：1.加压绷带的松紧度2.观察足背动脉搏动情况3.肢端颜色观察：有无苍白、发绀4.肢端温度5.肿胀程度措施：抬高低肢、促进回流、观察局部伤口有无渗血、渗液CVP监测正常值：5—12cmH2O1mmHg≈1.3cmH2O可反映右心功能及循环血量情况，决定补液速度心功能好：积极补液，参照尿量及引流量心功能差：注意补液速度，输液泵维持呼吸系统监测床头抬高30°插管时：应适当约束，充分镇静、镇痛，防止患者躁动，防止非方案性拔管，吸痰时，应注意无菌操作原那么，保持呼吸道通畅拔管后：协助患者翻身拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰，遵医嘱给予化痰药物雾化吸入或静脉给药，注意观察患者呼吸形态管道管理引流管：妥善固定引流管，定时挤压引流管，保持引流管通畅，当引流量多，颜色深红时，应增加挤压次数，密切观察引流液的色、质、量，引流液≥200ml/h，持续2—3小时，并伴有血压下降、脉搏增快、出冷汗等表现时，应考虑活动性出血的可能，应立即通知医生，需做好床边开胸或入手术室剖胸探查的准备导尿管：妥善固定，保持通畅，观察记录每小时尿量，观察尿液的色、质、量，当尿量低于1ml/h/kg时，应告知医生心理护理患者患病后，大多存在情绪稳定性低，对自身行为控制力降低，暗示感受性增高，心理护理的目的就是使紧张的状态得到松弛方法：告知手术结果帮助患者缓解疼痛鼓励患者积极面对人生如何帮助患者缓解疼痛疼痛是一种主观感受表现：大汗淋漓，心率、呼吸增快，血压增高、烦躁不安询问疼痛部位，给予心理抚慰，遵医嘱使用镇痛药物，采取舒适体位，提供安静舒适的环境，缓解紧张焦虑的情绪评估用药后的疗效，关爱患者术后并发症心肌梗死血栓形成感染心包压塞心肌梗死加强观察：注意患者主诉，观察胸痛病症，遵医嘱用药密切观察心电图变化，及时发现心律失常卧床休息为主，便秘时给予缓泻剂，防止用力排便诱发心梗遵医嘱应用扩张冠状动脉的药物，防止因术后冠状动脉痉挛而致心肌梗死血栓形成术前一周停用抗凝药术后及时进行抗凝治疗〔口服拜阿司匹林、波立维〕，防止桥血管发生堵塞抬高取大隐静脉的肢体，减轻水肿，观察足背动脉搏动情况，皮色皮温，运动情况，并双侧比照鼓励患者进行适当肢体锻炼，多做自主运动

感染保持病室空气新鲜，定时开窗通风半卧位，及时有效去除气道分泌物鼓励患者多咳嗽，进行有效的深呼吸注意无菌操作，假设有感染者，根据细菌培养结果，合理