肺病证肺胀课件

肺病证肺胀

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1、病名肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降。临床以（咳、痰、喘、胀）喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘等危重证候

肺胀病名首见于《内经》《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”－－病机。《灵枢·经脉》亦曰：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”－－表现。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。－－症状。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，支饮表现。《诸病源候论·咳逆短气候》：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”，--久病肺虚是肺胀的病机《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”－－症状和病机。《张氏医通·肺痿》曰：“盖肺胀实证居多”，强调本病偏实的一面。《证治汇补·咳嗽》认为肺胀“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”治则－－分虚实两端。

相关疾病:西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度肺结核等合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者，与肺胀的临床特征相似，均可参考肺胀辨证论治。二.病象：慢性起病，胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多烦躁，心悸。日久，面色晦黯唇甲紫绀脘腹胀满。三.病位以肺为主，与脾肾心关系密切。早期由肺及脾、肾；晚期则肺脾肾心同病，以肺为本，心脾肾为标。四.病类

因邪实与正虚的的偏重而分为虚实二类。五.病性本虚标实。本虚：早期气虚或气阴两虚，以肺、脾、肾为主。晚期为气虚、阴虚、阴阳两虚，以肺肾心为主。标实:痰浊、血瘀、气滞、外邪。六.病程长，有慢性咳喘病史及反复发作史，一般10-20年形成。七.病因病机关键：肺叶胀满，不能敛降久病肺虚，痰瘀潴留，肺气壅滞，肺不敛降，气还肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾与心，复感外邪诱发或加剧。1.久病肺虚长期吸烟、粉尘肺失宣降久咳、久喘、久哮2.感受外邪久病肺虚，卫外不固肺中痰瘀内结气不布津痰肺阴虚火旺肺气壅滞气还肺间肺叶胀满痰阻日久瘀肺不助心，血行不畅+痰加重外邪闭肺张缩无力不能敛降八.诊断与鉴别诊断：诊断：

1．病史：有慢性肺系疾患病史及反复发作史，一般经10～20年形成本病；发病年龄多为老年，中青年少见。诱因：多由外感诱发，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发。病象：喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等(喘、咳、痰、满、闷)。病程缠绵，时轻时重，病久可见面色、唇甲青紫，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿，胸水，腹水，甚至喘脱等危重证候。严重者可见昏迷、抽搐或出血等症。2．体检可见肺气肿体征，肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性哕音。3．胸部X线、心电图、超声心动图、血气分析等有助于诊断。鉴别：

1．哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，以夜间发作多见。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，二者有明显区别。哮病长期反复发作，可发展为肺胀。

2．喘证喘证与肺胀均可出现喘促、呼吸困难表现，喘证因邪壅于肺，宣降失司，或肺不主气，肾失摄纳而成，以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要表现，可见于多种急慢性疾病过程中。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈而成，临床除喘促、呼吸困难外，尚具有咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等特征，喘促仅是肺胀的一个症状。喘证日久可发展为肺胀。3．慢性咳嗽慢性咳嗽尤其虚性咳嗽可见咳嗽、咯痰以及气短等症，但无明显喘促、胸部膨满、憋闷如塞等症，与肺胀之喘、咳、痰、满、闷等典型临床表现显然不同。但其反复发作，日久不愈，可向肺胀转化。

4．心痹心痹可出现喘促，短气，动则尤甚，咳嗽等症，肺胀后期病及于心可出现心悸。二者初始疾病及临床表现重心不同，心痹是痹证(肢体痹)日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及于心，心阳、心气受损之病证，以心悸为突出表现，兼见喘促，短气，咳嗽等；肺胀由久咳、久哮、久喘、久痨等多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘、咳、痰、满、闷为典型表现，疾病后期病及于心，方出现心悸症状。九.辨证论治

1．辨标本虚实肺胀为本虚标实之证，但有偏实偏虚的不同。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为外邪、痰浊、瘀血，有外感者伴恶寒发热，头身疼痛，脉浮等表证；以痰浊为主者见咳嗽痰粘，浊痰壅塞，不易咯出；夹血瘀者伴面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露等。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。本虚为肺、脾、肾三脏虚损，但有偏重主次之不同。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2．辨脏腑阴阳肺胀以肺、脾、肾虚损为本，早期以气虚或气阴两虚为主，见气短，少气懒言，倦怠，纳差，便溏，腰膝酸软，或伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔少或少津，脉细数等，病位在肺脾肾。后期气虚及阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉沉迟等，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺肾心为主。治疗原则：解表祛邪

治疗当根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，以外邪、痰浊、水饮、瘀血等为突出表现，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血祛瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。各种病理因素相兼为患者，又当数法同用。本虚者，当以补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施，根据标本缓急，扶正与祛邪当有所侧重。如肺肾气虚兼外感、瘀血、痰浊，为本虚兼标实，当扶正与祛邪并施，应补肺、纳肾与解表、化瘀、祛痰合用。分证论治：

按期

1．外寒里饮主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满。兼次症：口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗。舌象：舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑。脉象：浮紧。分析：痰饮阻遏，肺气壅滞，肺失宣降，肺气上逆，则胸部膨满，咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰，痰色白稀量多，呈泡沫状。寒饮阻遏气机，津液不布口舌，故口干不欲饮。寒饮郁遏，阳郁不伸，血行瘀滞，则面色青暗，舌质暗淡。外有寒邪束表，故身楚，头痛，恶寒，无汗。舌体胖大，舌苔白滑，脉浮紧，为内有饮邪，外有束寒之象。

治法：温肺散寒，涤痰降逆。方药：小青龙汤。方中用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，可用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。若表寒不甚，或表寒已解，而痰浊壅盛，见咳逆喘满，不能平卧，痰涌，舌苔滑腻者，可用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤化痰降气，泻肺除壅。若兼肺肾气虚者，呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，动则尤甚，倚息不能平卧，可加人参、黄芪、蛤蚧、沉香、紫石英等补肺纳肾。面色青暗，唇甲青紫，舌质紫暗者，加桃仁、红花、丹参、当归等活血化瘀。

2．痰浊阻肺·

主症：胸满，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著。兼次症：怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。或面色紫暗，唇甲青紫。舌象：舌质偏淡或淡胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露。苔薄腻或浊腻。脉象：细滑。分析：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白粘腻。痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即著；肺虚卫表不固，则怕风，易汗。痰浊蕴于中焦，脾失健运，升降失常，故见脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。若痰浊阻肺，肺气壅滞，血行瘀滞，则面色黯紫，唇甲青紫，舌质紫暗，舌下青筋显露。舌质偏淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉滑，皆痰浊内盛之征。

治法：化痰降逆。方药：二陈汤合三子养亲汤。方中半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓、甘草和中运脾；苏子、白芥子、莱菔子化痰降逆平喘。可加苍术、厚朴、枳壳等以助燥湿行气，化痰降逆。若痰浊壅盛，胸满，气喘难平者，加葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘；若痰浊蕴中，升降失常，见脘腹痞胀，泛恶，纳呆者，可加瓜蒌壳、蔻仁、炒枳实、法夏、焦三仙等芳化痰浊，和胃降逆；若兼脾胃虚弱，见短气，倦怠乏力，纳差，便溏，面色萎黄者，酌加党参、黄芪、茯苓、白术、甘草等健脾益胃；若兼肺虚表卫不固，见怕风易汗者，可合用玉屏风散补肺固表；若痰浊挟瘀，兼见面唇晦暗，舌质紫暗，舌下青筋显露，舌苔浊腻者，可用涤痰汤，加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。

3．痰热郁肺主症：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，粘稠难咯。兼次症：身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗。舌象：舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻。脉象：滑数或浮滑数。分析：本证由痰浊郁而化热，或寒邪人里化热，或风热人里，热与痰结而成。痰热壅肺，肺气郁闭，清肃失司，肺气上逆，故咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，粘稠难咯。痰热扰心，则烦躁。里热炽盛，津液耗伤，故身热，目睛胀突，口渴欲饮，便干，溲黄。复感外邪，风热犯肺，故见发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗，脉浮等表证。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数均为痰热内郁之征。

治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤。方中麻黄、石膏辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；半夏、生姜化痰散饮以降逆；甘草、大枣扶正祛邪。本方尤适用于饮热郁肺，外有表邪者。若痰热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、蒌壳、贝母、桑白皮、海蛤粉等清热化痰利肺，或改用桑白皮汤，方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热，杏仁、贝母、半夏、苏子化痰降逆。若胸满痰涌，喉中痰鸣，喘息不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；若痰热闭肺，腑气不通，腹满便秘者，加大黄、芒硝通腑泄热降肺气；若咯痰黄稠带腥味者，酌加鱼腥草、蒲公英、野菊花、金荞麦根等清热解毒，以防内痈形成；痰热伤津，口干舌燥者，加花粉、知母、芦根、麦冬等生津润燥。

4．痰蒙神窍主症：意识朦胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。兼次症：或肢体隅动，抽搐。咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽，或伴痰鸣。唇甲青紫。舌象：舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻。脉象：细滑数。分析：心主神明，痰迷心窍，蒙蔽神机，则出现神志异常。如以痰浊上蒙为主，则多见意识朦胧，表情淡漠，嗜睡。如痰热扰神，则见烦躁不安。如以痰热闭窍为主，则多见昏迷，谵妄，撮空理线。痰热内耗营阴，肝风内动，则肢体晌动，抽搐。痰浊或痰热蕴肺，故咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽，或伴痰鸣。痰闭胸阳，血行瘀滞，则唇甲青紫，舌质暗红或淡紫或紫绛。舌苔白腻或黄腻，脉细滑数，为痰浊或痰热内蕴之象。

治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹。涤痰汤中用半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；石菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱；至宝丹或安宫牛黄丸清心开窍，前者偏于芳香辟秽，适用于痰浊蒙窍者，后者偏于清热解毒，适用于痰热闭窍者。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌质红，苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥、浙贝清热化痰。若伴肝风内动，隅动，抽搐者，开窍可用紫雪丹加用钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。热结大肠，腑气不通者，酌加大黄、芒硝通腑泄热。瘀血明显，唇甲紫绀者，加丹参、红花、桃仁、水蛭等活血通脉。若热伤血络，皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配水牛角、生地、丹皮、紫珠草，或合用犀角地黄汤清热凉血止血。本证还可用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉用药。

5．肺肾气虚主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。兼次症：声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌象：舌淡或黯紫，苔白润。脉象：沉细虚数无力，或有结代。分析：肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，声低气怯。肺肾虚弱，痰饮犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫，咯吐不利。气机不利，气滞胸中，则胸满闷窒。肺虚表卫不固，则形寒，汗出。肺病及心，心气虚弱，故心慌，脉结代。肺虚失治节，气不帅血，气滞血瘀，则见面色晦暗，舌黯紫。肾虚腰膝失养，则腰膝酸软。肾气不固，膀胱失约，故小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌质淡，苔白润，脉沉细虚数无力，为肺肾两虚之征。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。若喘逆甚，肾虚不纳气者，加灵磁石、沉香、紫石英纳气归元；若肺虚有寒，怕冷，舌质淡者，加桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒；兼阴伤，低热，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地、知母养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫暗者，加当归、丹参、桃仁、红花、地龙等活血通脉；若心气虚明显，心动悸，脉结代者，可合用炙甘草汤补益心气，温阳复脉；若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散补气纳肾，回阳固脱，或酌情选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附青注射液静脉注射。

6．阳虚水泛主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。兼次症：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；脘痞，纳差，Jb悸，怕冷，面唇青紫。舌象：舌胖质暗，苔白滑。脉象：沉细滑或结代。分析：肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥则面浮，肢体尽肿，甚则腹水。水饮上凌心肺故心悸，喘咳，咯痰清稀。痰饮阻滞胸肺，气机不畅，则胸闷气憋。脾阳虚衰，健运失职则脘痞，纳少。阳虚寒水内盛，故怕冷，尿少。阳虚血脉失于温煦而瘀滞，则面唇青紫，舌质暗，脉结代。舌胖，苔白滑，脉沉细滑，为阳虚水停之征。

治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。方中附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，白芍敛阴和阳。血瘀甚，紫绀明显者，加泽兰、红花、丹参、赤芍、益母草、北五加皮等化瘀利水；若水肿势剧，上渍心肺，Jb悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。本证治疗实为标急治标之法，待水去饮化后，可参肺肾气虚证论治。十.转归与预后

肺胀的各种证候之间有一定联系，常可相互转化和兼夹。其转归预后与患者体质、年龄、病程、病情、环境及治疗及时与否等诸多因素有关。凡体质强，年龄轻，病程短，病情轻，环境较好，治疗及时得当，摄生有方者，可使病情基本稳定而持病延年，反之则恶化。一般而言，本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难以根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。病程中如见气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤，抽搐；或见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，均为病情危重，如不及时救治，则预后不良。十一.预防与调护

1．预防方面应重视调治原发病，积极治疗外感，尤其对