中国失眠症诊断和治疗指南

中国失眠症诊断和治疗指南(完整版)

失眠是一种常见的睡眠问题，指难以入睡、早醒、睡眠质量差以及白天疲乏等病症。根据ICSD－3的定义，失眠症可以分为原发性失眠症和继发性失眠症。原发性失眠症指无明显诱因引起的长期失眠，而继发性失眠症那么是由其他疾病或药物等因素引起的失眠。二、失眠症的流行病学失眠症在成人中的患病率约为10％－15％，其中女性比男性更容易患上失眠症。失眠症的发病率随年龄增加而增加，老年人患病率更高。此外，失眠症在心理疾病、慢性疾病和应激事件等情况下更容易发生。三、失眠症的影响失眠症会严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至可能导致交通事故等意外而危及个人及公共平安。此外，失眠症还会增加患者的医疗费用和社会负担。第三局部失眠症的诊断一、诊断标准根据ICSD－3的定义，诊断原发性失眠症需要满足以下标准：1〕存在睡眠障碍病症至少3个月；2〕睡眠障碍病症严重影响日常生活；3〕排除其他原因引起的失眠病症。继发性失眠症的诊断那么需要确定引起失眠症的原因。二、评估工具评估失眠症需要使用适宜的工具，包括睡眠日志、睡眠质量问卷、白天疲乏量表和焦虑抑郁量表等。第四局部失眠症的治疗一、非药物治疗非药物治疗包括认知行为治疗、睡眠保健教育、睡眠环境调整、物理治疗和中医药治疗等。认知行为治疗是一种有效的非药物治疗方法，包括睡眠限制、睡眠压力管理和睡眠卫生教育等。睡眠保健教育包括睡眠惯的调整和生活方式的改变。睡眠环境调整包括改善睡眠环境的噪音、光线和温度等。物理治疗包括音乐疗法、温泉疗法和按摩等。中医药治疗那么包括中药治疗和针灸治疗等。二、药物治疗药物治疗应该根据患者的病症和病情进行个体化治疗。常用的药物包括非苯二氮䓬类药物、催眠药和抗抑郁药等。药物治疗应该注意剂量和用药时间，防止依赖和滥用药物。三、综合治疗综合治疗是指将非药物治疗和药物治疗相结合的治疗方法。综合治疗可以提高治疗效果，减少药物副作用和依赖。总之，本指南为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家等提供了标准化的失眠诊疗框架，旨在提高失眠症的诊断和治疗水平，减轻失眠症对患者和社会的负担。失眠症是一种睡眠障碍，其特征为频繁而持续的入睡困难和〔或〕睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。失眠症可能独立存在，也可能与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，并且可能伴随多种觉醒时功能损害。根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和〔或〕短期失眠症的情况下做出诊断，需要谨慎诊断。失眠症在中国内地的现患率高达57％，远超过欧美等兴旺国家。在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2％。失眠的自然病程具有持续性特征，成人失眠持续率在1-10年的随访研究中为30％-60％，同时失眠也具有一定程度的自然缓解性。失眠的持续率在不同年龄段存在差异，儿童和青少年期失眠持续率约为15.0％，而中年女性和男性那么分别高达42.7％和28.2％。失眠症的危险因素包括年龄、性别、既往史、遗传因素、应激及生活事件、个性特征、对环境的失眠反响性、精神障碍和躯体疾病。其中，年龄是失眠的显著危险因素，慢性失眠症的现患率从儿童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。女性患病风险约为男性的1.4倍，而儿童〔<12岁〕的调查并未发现女性易患性。失眠患者往往具有某些个性特征，比方神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。失眠症对个体的影响很大，可能会导致情绪不稳定、认知能力下降、社交障碍等问题。临床评估是诊断失眠症的重要步骤。首先要了解患者的主诉，包括失眠的具体特点、日间病症以及持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，以及失眠的具体特点，如是以入睡困难为主还是以睡眠维持困难为主。同时还要了解患者在黄昏到卧床入睡前的行为和心理活动，包括行为模式、心理活动、情绪状态以及睡眠环境。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的根底。评估患者的日常作息惯，初步了解睡眠-觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。同时还要了解患者夜间的病症，如可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种睡眠、神经或精神疾病，需要明确病因。此外，还要评估患者的日间活动和功能，包括觉醒和〔或〕警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和〔或〕记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标〔如血压、血糖、血脂等〕的影响。评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活和工作情况，是评估失眠症的另一个重要方面。对于女性患者，还应评估月经周期、妊娠期和〔或〕更年期。此外，还需要进行体格检查、实验室检查和精神检查，以便更好地了解患者的身体和精神状况。最后，还要了解患者的家族史，特别是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史，以便更好地评估患者的病情和制定治疗方案。主观测评工具包括睡眠日记和量表评估。睡眠日记记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间为2周至少1周。常用的量表包括匹兹堡睡眠质量指数〔PSQI〕、睡眠障碍评定量表〔SDRS〕、Epworth嗜睡量表〔ESS〕、失眠严重指数量表〔ISI〕、清晨型－夜晚型量表〔MEQ〕、睡眠不良信念与态度量表〔DBAS〕和FIRST等。客观测评工具包括多导睡眠图〔PSG〕、屡次睡眠潜伏期试验〔MSLT〕和体动记录检查。PSG可用于疑心合并其他睡眠疾病的失眠的诊断和治疗后的疗效评估，未确定诊断或治疗无效的失眠也应进行PSG监测以确诊。临床确诊单纯短期失眠或慢性失眠通常不需要应用PSG，痴呆、抑郁、纤维肌痛或慢性疲劳综合征合并的失眠鉴别通常也不需要应用PSG。MSLT可用于客观评定失眠患者日间觉醒程度和嗜睡倾向，日间嗜睡或猝倒的失眠患者应进行MSLT评价，治疗后应复查PSG以评估疗效。临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用MSLT评价和清醒维持试验评价。体动记录检查用于评估睡眠－觉醒节律，失眠包括抑郁相关失眠的昼夜节律变化或睡眠紊乱应进行体动记录检查评价，治疗后还应复查以评估疗效。需要注意，PSG、MSLT和体动记录检查并非失眠的常规检查，应考虑这些辅助方法的应用指征。国内临床实践的相关数据很少，可适当放宽应用指征，以获取更多经验和更准确的结论。根据ICSD-3标准，慢性失眠症的诊断标准包括以下A-F标准：A.患者或其照顾者观察到患者存在入睡困难、睡眠维持困难、早醒、不肯上床睡觉或难以入睡等。B.患者或其照顾者观察到患者存在疲劳、注意力下降、社交、家庭、职业或学业等功能损害、情绪不稳或易激惹、日间瞌睡、行为问题、动力或精力下降、易犯错或易出事故、对自己的睡眠质量非常关切或不满意等。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不适宜的睡眠时机或环境解释。D.这些睡眠困难和相关的Et间病症至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间病症持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间病症不能被其他的睡眠障碍更好地解释。而短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，没有频率的要求。失眠可以是独立的疾病〔失眠症〕，也可以是其他疾病的病症之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠病症。鉴别诊断包括睡眠障碍、躯体疾病、精神障碍和精神活性物质或药物等。对于慢性失眠症患者需要进行标准性治疗，而对于短期失眠症患者需要积极进行治疗，因为失眠具有慢性化、复发性的特点。去除诱因可使局部患者睡眠恢复正常，但仍有一局部患者会转为慢性失眠症。总体目标和具体目标：失眠的治疗目标包括增加有效睡眠时间和改善睡眠质量、改善失眠相关性日间损害、减少短期失眠症向慢性失眠症转化的风险以及减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍的共病风险。具体目标包括去除诱发失眠的因素、改善睡眠指标、建立床与睡眠之间的联系、改善失眠相关性日间损害、改善与失眠相关的心理行为学问题以及防止药物干预带来的负面影响。持续性评估：失眠症治疗过程中，每个月需要进行一次临床病症评估。在治疗过程中每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估，包括主观性评估和客观性评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指导制定下一步治疗方案。当一种治疗方法或联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，并重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠病症复发的高危时期。心理治疗：心理治疗旨在改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。治疗目标包括确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知、让患者了解自己对失眠的错误认知并重塑有助于睡眠的认知模式、消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系、加强床、放松及睡眠之间的良性联系、形成规律的作息时间、建立健康的睡眠惯和营造良好的睡眠环境以增加夜晚的睡眠驱动力，以及消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，其中CBTI是最常见的治疗形式，长期来看，CBTI的疗效优于药物疗法。具体治疗方法包括睡眠卫生、认知治疗、睡眠限制、刺激控制、松弛疗法、矛盾意向、多模式疗法、音乐疗法和催眠疗法。睡眠卫生可以帮助患者建立良好的睡眠惯和舒适的睡眠环境，但需要与其他心理行为治疗方法联合使用。认知治疗可以帮助患者重新树立关于睡眠的积极、合理的观念，从而改善睡眠。睡眠限制可以缩短夜间卧床时间，增加睡眠连续性，提高睡眠效率，并禁止日间小睡以增加夜间睡眠驱动力。刺激控制可以减少卧床时的觉醒时间，消除床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。松弛疗法可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，适合夜间频繁觉醒的失眠患者。矛盾意向和多模式疗法可以帮助患者直面觉醒和失眠所引起的恐惧和焦虑。音乐疗法可以缓解患者焦虑情绪和应激反响，促使患者处于放松状态从而改善睡眠。催眠疗法可以增加患者放松的深度，并减少与焦虑有关的过度担忧以及交感神经兴奋。药物治疗的目标是缓解失眠病症，改善睡眠质量和〔或〕延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。在选择药物种类时，应考虑临床病症、治疗目的、既往治疗疗效、患者的倾向性意见、费用、可获得性、共患疾病、禁忌证、联合用药之间的相互作用和不良反响等因素。药物治疗失眠的原那么包括根本原那么、个体化、给药原那么、疗程和特殊人群。根本原那么是在治疗病因、行为和睡眠健康教育的根底上，酌情给予催眠药物。个体化原那么是用药剂量应遵循个体化原那么，小剂量开始给药，一旦到达有效剂量后不轻易调整药物剂量。给药原那么是按需、间断、足量。疗程应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间。特殊人群如儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。专家共识推荐用药顺序为：首选短、中效的苯二氮卓受体冲动剂〔BzRAs〕或褪黑素受体冲动剂〔如雷美替胺〕；其次是其他BzRAs或褪黑素受体冲动剂；接着是具有镇静作用的抗抑郁剂〔如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平〕，尤其适用于伴有抑郁和〔或〕焦虑症的失眠患者；然后是联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被XXX〔XXX〕批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生〔Suvorexant〕已被XXX批准用于失眠的治疗。药物分类：XXX批准用于失眠治疗的药物包括局部BzRAs、褪黑素受体冲动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。BzRAs包括苯二氮卓类药物〔BZDs〕和非苯二氮卓类药物〔NBZDs〕。这些药物通过作用于γ－氨基丁酸〔GABA〕A受体，增强GABA的抑制作用，从而产生镇静催眠作用。BzRAs对睡眠质量指标有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构。褪黑素受体冲动剂雷美替胺已被XXX批准用于治疗失眠。抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂和其他处方药也可用于失眠治疗，但需注意剂量和不良反响。不推荐使用水合氯醛和巴比妥类等易产生耐受性和成瘾性的药物。非处方药物的有效性和平安性证据有限，不推荐用于失眠治疗。褪黑素可改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。BzRAs是一类通过作用于GABAA受体产生镇静催眠作用的药物，包括BZDs和NBZDs。BzRAs对睡眠质量指标有不同程度改善，但不能优化睡眠结构。褪黑素受体冲动剂雷美替胺已被XXX批准用于治疗失眠，适用于入睡困难和昼夜节律失调导致的失眠症。抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂和其他处方药也可用于失眠治疗，但需注意剂量和不良反响。不推荐使用易产生耐受性和成瘾性的药物，如水合氯醛和巴比妥类。非处方药物的有效性和平安性证据有限，不推荐用于失眠治疗。褪黑素可改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂和其他处方药可用于失眠治疗，但需注意剂量和不良反响。曲唑酮是一种5-HT受体拮抗/再摄取抑制剂，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者。米氮平是一种去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂。5.药物治疗调整：换药指征包括推荐治疗剂量无效、药物产生耐受性或严重不良反响、与正在使用的其他药物发生相互作用、长期使用〔>6个月〕导致减药或停药困难、有药物成瘾史的患者。换药方法可以选择另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体冲动剂，需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。常用减量方法包括逐步减少睡前药量和〔或〕变更连续治疗为间歇治疗。6.终止药物治疗：停药指征包括患者感觉能够自我控制睡眠时，以及失眠与其他疾病〔如抑郁症〕或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。停药原那么是防止突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。四、物理治疗物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反响小，临床应用的可接受性强。1.光照疗法〔指南〕：光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩同规律的睡眠－觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。光照疗法是一种自然、简单、低本钱的治疗方法，而且不会导致剩余效应和耐受性。不良反响包括头痛、眼疲劳，也可能诱发轻躁狂。2.重复经颅磁刺激〔临床建议〕：重复经颅磁刺激〔rTMS〕是以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激。低频〔≤1HZ〕rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现其能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复。国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。3.生物反响疗法〔指南〕：生物反响疗法指的是通过人体内生理或病理的信息进行自身的反响，患者经特殊的训练后，产生有意识“意念”的控制及心理的训练，到达治疗疾病的过程和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反响疗法的报道多来自于国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。4.电疗法是一种治疗失眠的方法，其原理是通过低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。但是目前国内的研究都是小样本对照研究，需要更严格的临床研究来证实其疗效。同时，电疗法的主要不良反响表现为对皮肤的刺激和头痛。5.还有其他一些治疗失眠的方法，如超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光等，都有报道称其有效，但是缺乏设计严谨的临床试验来证实其疗效。六、中医治疗失眠是中医学的传统疗法，常用的治疗方法包括针灸、中药、推拿等。针灸是通过刺激穴位，调节人体阴阳平衡，改善失眠病症。中药那么是通过草药的药性，调理人体气血，改善失眠病症。推拿那么是通过按摩和推拿等手法，促进血液循环，缓解身体疲劳，改善失眠病症。中医治疗失眠具有疗效确切、无副作用等优点，但需要找到适宜的中医师进行治疗。中医针灸治疗指南提出了针对不同失眠病症的穴位和治疗方法。例如，针对心胆气虚证，可以采用心俞、胆俞、膈俞、气海补法等穴位进行补益；针对肝火扰心证，可以采用肝俞、行间、大陵、合谷等穴位进行泻法；针对痰热扰心证，可以采用太冲、丰隆泻法等穴位进行治疗。其他失眠病症也都有相应的穴位和治疗方法。电针疗法是一种基于中医理论的治疗方法，通过给予人体穴位刺激来治疗疾病。研究说明，电针疗法对原发性失眠的短期治疗是平安有效的。在中药使用中，建议在午饭和晚饭后0.5-1.0小时服用，同时注意不能饮酒、不吸烟、防止睡眠前的干扰因素。正在服用催眠药物的患者应逐渐减药。对于妊娠期妇女，应禁用活血化瘀中药。妊娠期失眠的发生率较高，常见的相关因