抗抑郁药物治疗及其新进展课件

抗抑郁药物治疗及其新进展

1抗抑郁药物治疗及其新进展抗抑郁药物的发展概况常用抗抑郁剂药物的选择2抗抑郁药物治疗及其新进展

30-50年代：电休克时代

优点：对重性抑郁有效。挽救了许多抑郁症患者的生命。至今仍无法完全放弃。缺点：需要专业技术和特殊设备，难普及。获得治疗病人为少数。存在一定风险和副作用。

3抗抑郁药物治疗及其新进展50-现在：化疗（药物）时代—50-80年代：第一代抗抑郁药三环，四环，MAOI

优点：1.成为治疗抑郁症的主要药物

2.为研究抑郁症的发病机制-脑内单胺递质不足,提供了线索。缺点：1.引发诸多不良反应,使患者难以耐受,影响治疗效果和预防复发的作用。

2.增加超量服药的危险性。

4抗抑郁药物治疗及其新进展

—80年代以后：第二代抗抑郁药

SSRIS，SNRI，NaSSA，

选择性MAOI

（科学家们开始考虑需要开发一类既有与三环类药物同样的抗抑郁效果，又没有它们引发的副作用）

优点：1.对抑郁症有效。

2.安全。

3.耐受性好。

4.服药方便。缺点:1.疗效未超过第一代药物。

2.仍有一些副作用。5抗抑郁药物治疗及其新进展常用抗抑郁剂

6抗抑郁药物治疗及其新进展

三环类（TCA）

阿米替林，氯丙咪嗪，多虑平，丙咪嗪。

特点：疗效确实、价格低廉。抗胆碱能及心血管副作用较为明显,常见的有口干、便秘、视物模糊、排尿困难、直立性低血压、心动过速及心律失常。年老体弱者须谨慎使用，合并心脏病及狭角型青光眼者不宜使用。7抗抑郁药物治疗及其新进展三环类（TCA）25mg/片，小剂量（每天25mg-50mg）开始，逐步加量，一般最大治疗量250mg/天。除多虑平作用较弱之外，其他各种药物效果相似。8抗抑郁药物治疗及其新进展四环类

马普替林，米安舍林。特点：具有较好的抗抑郁、抗焦虑作用，也有抗胆碱能及心血管副作用，但程度较轻。9抗抑郁药物治疗及其新进展

5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）氟西丁、帕罗西丁、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明（SSRI的五朵金花）。

特点：具有与三环类抗抑郁药物类似的作用，使用方便，安全性高，副作用明显少。用药早期可有恶心、呕吐等消化道反应，极个别有5-HT综合征。

10抗抑郁药物治疗及其新进展

氟西汀：20mg/片。每天一片（因为半衰期长），早上服。疗效与TCA相同。起效时间2-4周，一些需要3-8周。

帕罗西汀（赛乐特）：

20mg/片。每天一片，早上服。起效大多比氟西汀快，但副作用比氟西汀多。

舍曲林（左洛复¸郁乐复）：50mg/片，早上服，药理作用选择性最强，副作用小。

西酞普兰：20mg/片，早上服。

氟伏沙明：50mg/片，晚上睡前服，因为有镇静催眠作用。11抗抑郁药物治疗及其新进展单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼，吗氯贝胺。特点：治疗极少数难治性抑郁症。但有严重肝脏毒性及潜在的高血压危相风险，加上服药期间的饮食限制等，目前临床上除极少数难治性病例外已基本上不再使用。吗氯贝胺属可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂，因对中枢A型单胺氧化酶具有选择性抑制作用，副作用较轻。12抗抑郁药物治疗及其新进展SNRI（5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂），

NaSSA（去甲肾上腺素能和5－羟色胺能抗抑郁剂）万拉法新，米氮平。特点：都通过同时增加5-HT能和NE能神经传导发挥抗抑郁作用，兼有较好的抗抑郁作用。副作用轻微，对年老体弱及伴心脑疾病者相对安全。13抗抑郁药物治疗及其新进展抗抑郁药的发展19501960 1970 1980 19902000non-selectivetricyclicADTCASSRIselectiveserotoninre-uptakeinhibitorSNRIserotoninnoradrenalinere-uptakeinhibitormono-amineoxidaseinhibitorMAOIOfferingnewtherapeuticapproachesfordepressionnoradrenergicandspecificserotonergicantidepressantNaSSATolvonSelectivenoradrenergicantidepressant14抗抑郁药物治疗及其新进展药物的选择

（一）药物的选择（临床选择）：综合病人的临床特征、伴随症状、生理特点、躯体情况、既往药物治疗经验和教训。首次治疗宜根据临床特点选择。如失眠及焦虑症状突出者，宜选用三环类，也可合用苯二氮卓类，如阿普唑仑。而精神运动性迟滞明显者，则以丙米嗪、吗氯贝胺和SSRI为佳。15抗抑郁药物治疗及其新进展

单相抑郁（治疗流程）第一步

TCASSRI……足够剂量﹥4周第二步换用另一种TCA换用另一种SSRI

……足够剂量﹥4周

第三步换用SSRI换用TCA

……足够剂量﹥4周

第四步二线药物增强治疗非典型抗精神病药物+抗抑郁药物（或其他新药）

RIMAECT

16抗抑郁药物治疗及其新进展注：RIMA：可逆性单胺氧化酶抑制剂-A型1.我国现有一线药物：

TCA：阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪、马普替林（四环）。SSRI：氟西丁、帕罗西丁、舍曲林、氯氟沙明、西普酞兰。伴焦虑、激越、失眠者一般选用镇静用较强的TCA或BZ。2.我国现有二线药物：万拉法新、米安舍林、曲唑酮、瑞美隆。3.增强剂：锂、T3、卡马西平、丙戊酸钠，对单相抑郁的增强作用未被证实。4.近年来非典型抗精神病药物的抗抑郁作用引起注意（如维思通、奥氮平），据报道可作为抗抑郁剂的辅助药物治疗难治性抑郁和精神病性抑郁。17抗抑郁药物治疗及其新进展精神病性抑郁舒必利TCA或SSRI阿莫沙平

+非典型抗精神病药上述三种药物互换增强剂ECT18抗抑郁药物治疗及其新进展抗抑郁药物治疗原则1.药物治疗必须个体化。2.必须考虑患者的年龄、躯体情况和并发症。3.尽可能采用单一治疗。必须逐渐加量。4.在选择药物时应该考虑既往药物治疗史、药物遗传史、药物副作用或毒性、可能的药物相互作用个体的经济情况及抑郁的类型等因素。例如，可选用MAOI治疗非典型抑郁。19抗抑郁药物治疗及其新进展5.近期目标(包括部分疗效)(1)增加剂量：如果药物能很好耐受，可在治疗剂量范围内逐渐加量。(2)同一类药物之间互换：TCA：如：马普替林换阿米替林。SSRI：如：帕罗西丁换氟西丁。(3)不同类型药物互换：如：SSRI替换TCA。(4)可以考虑使用二线药物，增强治疗或非典型抗精神病药物。(5)RIMA。(6)ECT。(7)减轻副作用的途径：降低剂量或换药。(8)应联合其他治疗手段（如心理治疗）。(9)如果存在躯体疾病，应该考虑对症治疗或病因治疗。(10)应该密切注意病情变化和服反应。必要时，应及时给予处理。20抗抑郁药物治疗及其新进展（二）剂量与疗程

抗抑郁治疗的目的不仅要缓解症状，而且还要防止复发。一般需要三个阶段。第一阶段（急性期）：6-8周，足量。第二阶段（巩固期）：4-5个月，足量。第三阶段（维持期）：>6个月。甚至终生。

21抗抑郁药物治疗及其新进展（三）无效药物的确定与更换

常见原因：剂量不足，疗程过短。

1.除外严重不良反应，某一药物的剂量应逐渐增至推荐剂量的最高值，并维持在此剂量水平至少四周，若仍无效，方可考虑更换。

2.使用通常剂量2-3周仍无效，应查找原因，注意患者是否遵从医嘱服药。

3.如使用较低剂量,临床症状不断改善,则剂量不必增加。22抗抑郁药物治疗及其新进展（四）根据药理机制选择药物抗抑郁药物作用抑郁症状和亚型机制的多样性的不同

1.选择最适宜的药物

2.避免不适宜的药物

3.预测和达到理想的治疗效果

4.预测和避免不良反应23抗抑郁药物治疗及其新进展

抗抑郁药物的作用机制兴奋多巴胺受体兴奋去甲肾上腺素受体阻断H1组织胺受体阻断毒覃碱能受体阻断a1-肾上腺素能受体5-HT25-HT324抗抑郁药物治疗及其新进展表1药理机制和可能的后果

特性可能的临床后果兴奋多巴胺受体激越，加重精神病兴奋去甲肾上腺素激活，高血压，惊恐阻断H1组织胺受体镇静，体重增加阻断毒蕈碱样胆碱能受体视物模糊，口干，窦性心动过速，便秘，尿储留，记忆损害阻断a1-肾上腺素能受体25抗抑郁药物治疗及其新进展激动5-HT2和5-HT3的临床效果5-HT2

激越

静坐不能焦虑惊恐发作失眠性功能障碍5-HT3

恶心胃肠道不适腹泻头痛26抗抑郁药物治疗及其新进展单一作用机制与双重作用机制与疗效27抗抑郁药物治疗及其新进展单一作用机制和双重作用机制抗抑郁药单一机制药物主要作用于NE：丙米嗪、米安色林主要作用于5-HT：SSRI双重机制作用氯丙米嗪、万拉法新、米氮平、MAOI

28抗抑郁药物治疗及其新进展29抗抑郁药物治疗及其新进展双重机制是否优于单一机制起效可能更迅速可能对严重抑郁症有益30抗抑郁药物治疗及其新进展药理学作用与临床表现相配合31抗抑郁药物治疗及其新进展32抗抑郁药物治疗及其新进展33抗抑郁药物治疗及其新进展34抗抑郁药物治疗及其新进展35抗抑郁药物治疗及其新进展36抗抑郁药物治疗及其新进展37抗抑郁药物治疗及其新进展38抗抑郁药物治疗及其新进展39抗抑郁药物治疗及其新进展医生可以根据病人的病情将其分类

(而不是随机选择抗抑郁剂)病人分类抗抑郁药分类具体药物A惊恐发作5-HTSSRI

非典型5-HTSSRI

暴食症5-HTSSRIB非典型5-HT或SSRI、MAOI、

DA/NE

Bupropion

焦虑5-HT2阻断米氮平、奈法唑酮激越5-HT2阻断米氮平、奈法唑酮C慢性疼痛5-HT2阻断/米氮平、奈法唑酮

5-HT重吸收

阿米替林偏头痛预防5-HT2阻断/米氮平、奈法唑酮

5-HT重吸收

阿米替林40抗抑郁药物治疗及其新进展抑郁症维持治疗

临床用药的战略战术41抗抑郁药物治疗及其新进展急性期为期8周。药物治疗ECT心理治疗：尤其对慢性抑郁症，伴有更复杂疾病（精神疾病，普通内科疾病，物质滥用等）评估所有症状是否完成缓解50%-60%有效，痊愈约占30%。42抗抑郁药物治疗及其新进展巩固期使用相同剂量的急性期有效药物。理论上，疗程由个体发作的假定自然病程决定，即在发作本身自然结束时终止巩固治疗。46%的患者最终会完全缓解。急性期有效但未完成缓解的患者有19%需要增加剂量或换用其他治疗。43抗抑郁药物治疗及其新进展维持期对象：既往3次重症抑郁发作，或有2次发作病有相关危险因素（如双相障碍或复发性重症抑郁的家族史，既往有精神病性或重度发作，重症抑郁发作间隔很近，两次发作间期未完全缓解。44抗抑郁药物治疗及其新进展维持期（影响痊愈因素）工作，家庭和其他功能受损。预后不良（即复发可能性增加）。卫生保健资源使用增加。家庭负担增加。预后差-患病率和死亡率-最近结果显示与普通内科疾病相关。理论上，难治性和并发症如物质依赖的可能性增加45抗抑郁药物治疗及其新进展维持期（药物指南原则）使用多步骤的急性期治疗计划以获得症状完全缓解激心理社会功能完全康复。个体化指导。首先使用已经证实的治疗。选择最好的药物（完全可以耐受，便于患者使用和医生管理）。旨在症状缓解而不是有效46抗抑郁药物治疗及其新进展维持期（药物指南原则）评价症状专归。没有药物是灵丹妙药。不要放弃。症状缓解后心理社会功能恢复。针对抑郁的心理治疗可能有益。越是慢性抑郁症患者，起效越缓慢。47抗抑郁药物治疗及其新进展维