TGDNAS 041-2023 糖尿病足溃疡护理评估技术规范

作者--------------------------------------------医药卫生技术作者--------------------------------------------医药卫生技术CCSC05广 东 省 护 理 学 会 团 体 标 准T/GDNAS041─2023糖尿病足溃疡护理评估技术规范Technicalspecificationfortheassessmentofdiabeticfootulcercare2023-12-29发布 2024-03-01实施广东省护理学会 发布T/GDNAS041－2023目 录前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1基本要求 1评估方法及内容 1评估技术要点 3附录A 4附录B 6附录C 7附录D 8附录E 9附录F 10附录G 11附录H 12附录I 13附录J 14IT/GDNAS041－2023

前  言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承当识别专利的责任。本文件由广东省护理学会提出并归口。本文件起草单位：广东省护理学会糖尿病足护理专业委员会、广东省护理学会糖尿病护理专业委员本文件主要起草人：谢翠华、周丽华、罗祥蓉、蒋娅、钟赛琼、麦梨芳、黄洁微、徐朝艳、杨青、吕丽雪、王娟、赖美铮。IIT/GDNAS041－2023糖尿病足溃疡护理评估技术规范范围本文件规定了糖尿病足溃疡护理评估的基本要求、评估内容及评估技术要点。本文件适用于开展糖尿病足溃疡处理的各级各类医疗机构有执业资质的医护人员。规范性引用文件下列文件中的内容未引用相关条款下列术语和定义适用于本文件糖尿病足溃疡diabeticfootulcer,DFU糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度下肢动脉病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。通常指糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏。踝肱指数anklebrachialindex,ABI踝部胫后动脉或胫前动脉与肱动脉的收缩压的比值。基本要求评估人员应定期接受相关专业知识与技能的培训。应着重强调DFU的病因分类、诱因、位置及深度、感染的征兆和影响愈合因素及DFU分级的评估。（见附录AB)首次评估宜在患者入院后24h内完成，宜在溃疡及周围皮肤清洁后进行。宜建立由内分泌科、护士、创骨科、血管介入科、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。评估方法及内容一般资料和病史应收集的一般资料。包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况，是否独居、吸烟和饮酒史，视力情况。应询问的病史。包括患者血糖情况、糖尿病病程、并发症、合并症、其他系统性疾病、溃疡史、截肢（趾）史、药物过敏史。应评估溃疡发生的诱因。是否自发，穿鞋行为或外伤、或足底压力改变导致。1T/GDNAS041－2023应评估溃疡持续时间和治疗经过。足部检查应评估血管功能：——观察足部皮肤颜色；——触诊足背/胫后动脉搏动情况；——对比同侧上下、两侧温度梯度变化；——测量ABI。应评估神经功能：——观察皮肤有无干燥、皲裂、胼胝；——观察足弓和趾/甲外形改变；——采用10g单尼龙丝、128Hz音叉、凉温觉、钝针头等进行感觉和踝关节反射测试。应评估感染征兆：——观察溃疡周围皮肤有无发红、肿、热、疼痛症状；——观察有无真菌感染及感染部位。检验和检查结果应评估患者营养状态。可通过血糖、血红蛋白、血浆白蛋白和前蛋白等检验结果评估。宜评估患者脏器功能和内环境状态。可通过肝肾功能、心功能、电解质等检验结果评估。宜评估患者感染状态。可通过血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素素原等检验结果评估。X线/MR影像学检查评估患者有无骨质破坏和异物。可行下肢血管超声或造影检查明确下肢血管功能。溃疡的特征应评估溃疡的位置、大小、深度：——采用无菌探针/镊子检查溃疡是否形成窦道、隧道及潜行，如有潜行应标注面积和方向；——采用伤口尺计算溃疡面积（含长*宽*深，cm2）。应通过下列特征观察溃疡：——基底组织的颜色（黑黄红粉）；——基底是否存在血管、肌腱、骨组织暴露及其他异物；——边缘是否存在卷边、钝化、脱水、浸渍；——周围皮肤是否存在红、肿、浸渍、糜烂、水泡、皮疹、色素沉着等；——溃疡渗液量及渗液性质。Wanger方法进行分级。（C）Grocott评估量表对气味进行分级。（D）VAS评估。（E）可采用拍摄工具记录溃疡变化轨迹。2T/GDNAS041－2023其他风险评估(PatientHealthQuestionnaire-9PHQ-9)（见F)。宜采用量表进行营养、静脉血栓、压力性损伤、跌倒/G-J)评估技术要点应及时清除局部胼胝或坏死组织后再进行溃疡大小和深度的评估。应告知患者及其照顾者可能存在截肢（趾）的风险，做好心理评估。宜重新评估更改治疗方案后的下肢动脉血管功能，如介入治疗。宜由取得资格证书的医师/专科护士评估Wagner3级或0.4≤ABI≤0.9的患者。宜由多学科团队成员评估Wagner4-5级或ABI＜0.4宜保持拍照时光线、角度、距离、背景等条件的一致性。3T/GDNAS041－2023附录A（规范性）DFU年龄： 性别： 床号： ID： 日期：一般资料和病史一般资料婚姻情况：已婚 未婚 丧偶 离异；独居：否是文化程度:未接受教育 小学 初中 高中/中专 大专 本科或以上；吸烟史：否 是；饮酒史：否是。病史糖尿病病程： 年；足溃疡史：否是截肢（趾）史：否是平面： 并发症：心脑血管疾病否是 糖尿病肾病 否是糖尿病视网膜病变否是；合并症：否是； 其他系统性疾病否是 ；视力障碍：否是过敏史：否是： 。诱因：自发足底压力改变外伤；穿鞋习惯： 。溃疡病程：发生时间 治疗经过 。足部检查血管功能静息痛：否是；颜 色：正常苍白 红色 紫（花斑样）色素沉着；水 肿：否是；足部皮温：低 正常；下肢静脉充盈或曲张：否是；足背动脉：可扪及减弱□不可扪及；胫后动脉：可扪及减弱不可扪及；ABI：左 右 。神经功能高弓足胼胝嵌甲/Charcot关节保护性感觉：无有；痛觉：无有；震动觉：无 有；踝反射缺失：否是感染红 肿 热 疼痛 真菌感染 部位 检验与检查血糖控制：理想 一般 差4T/GDNAS041－2023营养不良：无有； 肾功能损害：无轻度中度重度；心衰:无有感染指标：无异常异常；骨髓炎：无 有3.4下肢动脉狭窄：正常 狭窄：＜50%50%~75%＞75%溃疡特征位置、大小、深度位置：左足□右足；足趾□足背□足底□足跟□足踝（□内踝□外踝）大小(长*宽cm) ：深度(cm) 窦道隧道□潜行面积和方向 溃疡特征基底组织颜色：□黑色□黄色红色□粉色组织暴露和其他异物：□无□血管□肌腱□骨组织□异物边缘：□卷边钝化脱水浸渍周围皮肤：发红 □浸渍 □水肿 糜烂 水泡 皮疹 色素沉着；渗液量： 无少量 中量大量；渗液性质：浆液性 血性 脓性 混合性。Wagner：□0级□1级□2级□3级□45级；分型：□神经性□神经缺血性□缺血性溃疡4.4气味：0级 1级 2级 3级 4级 5级4.5疼痛评分： 分其它风险评估正常轻度抑郁重度抑郁营养风险：无有 静脉血栓风险：低危高危压力性损伤风险：轻度中度高度；跌倒/坠床风险：轻度中度高度5T/GDNAS041－2023附录B（规范性）DFU连续护理评估记录单科室：姓名：年龄：性别：住院号：日期时间伤口面积（长*宽*深,cm）1窦道2隧道3潜行（面积和方向）溃疡基底颜色1黑 2黄3红 4粉溃疡边缘1234水溃疡周围皮肤1234烂5水泡 6皮疹 7色素沉着8角质化溃疡组织暴露12345缝线/钉6其它渗液量1234渗液性质1浆液性2血性3脓性4混合性伤口气味0级1级 2级 3级4级5级耐药菌感染1是 2否VAS疼痛评分得分注：1.评估后将符合患者溃疡性质及存在问题以数字编号方式填入相应表格2VAS疼痛评分以得分情况填入相应表格。3.如患者行介入治疗后重新评估血管。4风险评估和心理有改变，可直接填入空栏。6T/GDNAS041－2023附录C（资料性）糖尿病足Wagner分级分级 临床表现高危足，有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡皮肤表浅溃疡，无感染较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎局限性坏疽（趾、足跟、足背）大部分或全足坏疽7T/GDNAS041－2023附录D（资料性）糖尿病足伤口气味分级(Grocott)分级 气 味级 一入病房/房间/诊室就闻到级 与病患一个手臂的距离闻到级 与病患少于一个手臂的距离才闻到级 接近病患手臂可闻到级 只有患者可闻到级 没有味道8T/GDNAS041－2023附录E（资料性）视觉模拟评分量表(VAS)0分：无明显疼痛；1-3分：患者休息时无疼痛，活动时轻度疼痛，对胃纳和睡眠无明显影响；4-6分：患者休息时稍有疼痛，活动时加重，对胃纳和睡眠有一定影响；7-10分：患者休息时或日常活动时即感剧烈疼痛，对胃纳和睡眠有严重影响。9T/GDNAS041－2023附录F（资料性）PHQ-9抑郁症筛查量表在过去的两周里，您受到以下任何问题所困扰的频率有多少？（请用√勾选您的答案）序号项目没有有几天一半以上时间几乎每天1做事时提不起劲或没有兴趣01232感到心情低落，沮丧或绝望01233入睡困难、睡不安或睡得过多01234感觉疲倦或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望01237对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时01238行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反—变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123得分0-4没有抑郁症；得分5-9可能有轻微抑郁症；得分10-14可能有中度抑郁症；得分15-19可能有中重度抑郁症；20-27可能有重度抑郁症。10T/GDNAS041－2023附录G（资料性）NRS2002营养风险筛查评估a.疾病状态分数若“是”请打√骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE＞10分）3b.营养状态正常营养状态035%或最近1（与需要量相比）减少20%～30%125%或BMI18.5～20.51（与需要量相比）减50%～75%21BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）1（与需要量相比）70%～100%３c.年龄≥70岁加算1分营养风险筛查总分（总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需要营养支持治疗）（总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况）11T/GDNAS041－2023附录H（资料性）VTEPadua危险因素评分活动性癌症3既往静脉血栓栓塞症（排除浅表静脉血栓）3活动度下降3已有血栓形成倾向3近期（≤1个月）创伤或外科手术2高龄（≥70岁）1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染和（或风湿性疾病）1肥胖（30g/m）1正在进行激素治疗1评分标准：1.总分＜4分为低危；2.总分≥4分为高危12T/GDNAS041－2023附录I（资料性）Braden评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题评估标准1.轻度危险：15-16分；2.中度危险：13-14分；3.高度危险：≤12分13T/GDNAS041－2023附录J（资料性）约翰霍普金斯跌倒危险评估量表（JHFRAT）指导语：以下评估内容