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非煤地下矿山隐蔽致灾因素普查登记表矿山企业信息矿山名称地址省（自治区、直辖市）市县主要负责人办公室电话移动电话矿山设计生产规模设计生产矿石量万吨/年（或千立方米/年）设计生产金属量吨/年（或千克/年）隐蔽致灾因素普查类别分类内容采空区采空区采空区总量m3已处理采空区体积m3未处理采空区体积m3单个体积超过3万m3的采空区数量处单个体积超过3万m3的采空区体积m3单个暴露面积超过2000m2的采空区数量处单个暴露面积超过2000m2的采空区体积m3地表是否有塌陷是否塌陷面积m2有积水的采空区数量处采空区积水总量m3废弃矿井（井筒）闭坑时间年月开采范围经度：维度：采深：是否与本矿山存在连通或岩体移动范围相互重叠是否数量处m水文地质水文地质类型简单中等复杂导水裂隙带高度m地下含水体总水量m3水位m预测矿山正常涌水量m3预测矿山最大涌水量m3地下岩溶岩溶和蚀变带的总空间体积m3单个最大溶蚀带体积m3易溶解的可溶岩体积m3溶蚀洞穴总体积m3已充填体积m3未充填体积m3单个最大溶蚀洞穴体积m3地表水体当地历年降水量mm当地历史降水最高洪水位m当地历史洪峰流量m3/h当地历史最高洪水淹没范围km2是否有影响井下开采的地表含水体是否封闭不良钻孔地质勘探钻孔封孔质量不合格的数量个工程施工钻孔封孔质量不合格的数量个地压开采深度设计开采深度m现状开采深度m工程地质类型简单中等复杂主要结构面充水情况是否充水量m3Ⅲ级及以上结构面数量处不良地质体数量处地表塌陷面积m地表塌陷深度m应力集中区域对矿床开采具有中等及以上影响的应力集中区数量处火灾自燃倾向性矿石自燃倾向性容易自燃自燃不易自燃历史上有无自然发火史是否气体成分填表人（企业）填报日期填表人电话填表人电子邮箱（Email）核对人（县应急局）核对日期核对人电话核对人电子邮箱（Email）说明1.“企业名称”栏应填写企业全称。2.“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。3.填表时应根据此类设施或设备的类型数量相应增加表格，并完善不同类型的信息。6.2附图清单附图清单序号分类附图名称备注1采空区及溶洞井下采空区和井巷工程复合图将采空区相关信息更新在采掘工程平面图上2废弃的矿井（井筒）工程信息图标明矿井（井筒）闭坑时间、开采范围、井巷分布，是否与本矿山存在连通或岩体移动范围相互重叠情况3水文地质矿区水文地质图在原有基础上进一步完善4主要中段水文地质平面图5水文地质剖面图6地质构造纲要图7岩溶信息标绘在采掘工程平面图标明岩溶的空间分布和发育程度、可溶岩的溶解性、构造对可溶岩的改造程度、溶蚀洞穴的规模及充填情况等8封闭不良钻孔信息工程平面图标明开采范围内的地质勘探钻孔、工程施工钻孔位置和封孔情况9地压矿区主要地质构造图标明矿区所处构造部位、主要构造方向，以及各级结构面的分布、产状、形态、张开度、粗糙度、充填胶结特征、规模和充水情况，确定结构面的级别及

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