第5章身体状况评估课件

第五章身体状况评估通过身体评估，结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。第5章身体状况评估身体状况评估的内容身体状况评估的准备与基本方法一般状态评估皮肤黏膜及浅表淋巴结评估头面部及颈部评估胸部评估腹部评估脊柱、四肢评估神经反射评估第5章身体状况评估第一节身体状况评估的准备

与基本方法一、评估前准备二、评估基本方法

第5章身体状况评估

评估前准备器材准备环境准备：应具有私密性知识准备：会阴部的检查视需要而定态度准备

第5章身体状况评估评估注意事项最好以自然光线作为照明，以免因人工光线而影响皮肤、粘膜和巩膜颜色的观察。病床或体检床应置于适当的位置，以便评估者可进入患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。评估开始前，评估者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。如患者为卧位，评估者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。第5章身体状况评估应依次暴露各被检查部位，避免反复翻动患者，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查。可于评估检查时适当和病人谈话，关心其病情，回答一些问题。对于某些急、慢性传染病患者（乙型肝炎、肺TB、AIDS），应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。第5章身体状况评估评估基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊第5章身体状况评估视诊视诊最好在自然光线下进行。夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和发绀，苍白和皮疹也不易看清楚。青霉素皮试可观察患者一般状态和许多全身性的体征；局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤粘膜颜色的变化、身体各部外形的异常等。有时仅靠视诊即可发现诊断某些疾病的重要征象，如甲亢。观察患者外表是否清洁干净、头发是否梳理和指甲是否修剪等，可对判断患者自尊和精神状态提供有用的信息。第5章身体状况评估触诊触诊可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。身体各部均可采用触诊检查，按评估部位和目的不同，可嘱患者采取适当体位予以配合。第5章身体状况评估浅部触诊法应系统有序地对整个腹部进行检查。以右手的平展部分或指腹进行触诊，而不用指尖进行；手指必须并拢；应避免用指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，评估者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。一般于呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。第5章身体状况评估深部触诊法深触诊时，嘱患者平卧、张口平静呼吸、屈膝以松弛腹肌，与患者谈话常有助于腹肌的松弛。评估者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激腹壁引起自发性肌痉挛。下腹部检查时，最好嘱患者排尿，以免充盈的膀胱影响深部触诊或误认为腹腔包块。第5章身体状况评估

冲击触诊法第5章身体状况评估叩诊叩诊体位卧位、坐位

叩诊方法直接叩诊法、间接叩诊法叩诊音

清音鼓音过清音：正常人体无法叩出浊音实音注意事项第5章身体状况评估注意事项一个叩诊部位，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下。不间断的连续叩击，反而不利于叩诊音的分辨。叩诊应自上至下，从一侧至另一侧，并两侧比较。第5章身体状况评估

间接叩诊法第5章身体状况评估各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位临床意义实音最弱最高最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音更强更低更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞第5章身体状况评估听诊直接听诊法间接听诊法注意事项第5章身体状况评估注意事项应用钟型体件时，置于皮肤上不应太紧，否则皮肤将发挥鼓型体件膜相似的功能，而将低音调的声音滤掉；相反，应用鼓型体件时，则应紧密地置于皮肤上。极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当，因其突出的肋骨置放鼓型体件甚难与皮肤密接。不能隔衣听诊，避免体件与皮肤磨擦而产生附加音；但也要避免因寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。第5章身体状况评估嗅诊嗅诊方法常见气味及意义

汗液、痰液、脓液、胃内容物、呕吐物、粪便、尿液、呼气注意事项第5章身体状况评估注意事项异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，尿液、脓液和血液等。嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。第5章身体状况评估第二节一般状态评估生命体征

T、P、R、Bp意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位步态第5章身体状况评估体温（T）口测法：使用该法时应嘱患者勿用口腔呼吸，以免影响测量结果。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。肛测法：一般较口测法读数高0.3～0.5℃，测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。腋测法：使用该法时，注意腋窝处应无保暖及降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。第5章身体状况评估参考范围：

口测法36.3～37.2℃

肛测法36.5～37.7℃

腋测法36～37℃临床意义：

体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出的体温曲线称为热型。

①发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等

②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下

第5章身体状况评估脉搏（P）脉率：除注意脉率快慢外，还应观察脉率和心率是否一致。脉律：生理性窦性心律不齐动脉壁状态：常规将三指指腹扪脉后，食指（示指）用力按压使无名指（环指）触不到脉搏。强弱：一般与血压高低呈正相关波形第5章身体状况评估常见的异常脉搏波形水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知，提示脉压增大。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及。交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一。第5章身体状况评估呼吸（R）呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律第5章身体状况评估呼吸运动呼吸运动的类型：

①腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大。

②胸式呼吸：女性的呼吸以肋间肌的运动为主。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。

第5章身体状况评估呼吸频率与深度的变化第5章身体状况评估常见的呼吸节律改变潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。发生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变（或称为神经官能症）。第5章身体状况评估血压（Bp）血压标准血压变化的临床意义第5章身体状况评估正常成人血压标准和高血压分类

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压

<120

<80正常血压

<130<85正常高值

130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组：临界高血压

140～14990～942级高血压（中度）

160～179100～1093级高血压（重度）

≥180≥110单纯收缩期高血压

≥140<90亚组：临界收缩期高血压

140～149<90注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类

第5章身体状况评估血压变化的临床意义

高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。低血压也可有体质的原因，如贫血患者。第5章身体状况评估血压变化的临床意义血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压20～40mmHg。脉压增大：正常成人脉压为30～40mmHg，超过40mmHg称为脉压增大。

脉压减小：脉压低于30mmHg。第5章身体状况评估意识状态（意识障碍）嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

定向力又称定向能力，指一个人自己对时间、地点、人物以及对自己本身状态的认识能力。一是包括对周围环境的认识如时间、地点、人物；二是包括对自己状态的认识，如自己的姓名、年龄、职业等。第5章身体状况评估昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。轻（浅）度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。重（深）度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。第5章身体状况评估面容与表情急性病容慢性病容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容

第5章身体状况评估常见异常面容

第5章身体状况评估发育与体型发育正常的评估指标：头部的长度=1/7～1/8身高、胸围=½身高、指端距离=身高、坐高=下肢长度。体型体型特点颈肩胸廓腹上角无力型体高肌瘦细长垂扁平<90

正力型介于两者之间，身体各个部分结构匀称适中超力型体格粗壮粗短平宽阔>90

第5章身体状况评估营养状态评估方法：观察皮下脂肪充实的程度尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。

评估等级：良好、中等、不良

常见异常：营养不良、营养过度

亚洲成年人BMI正常范围为18.5～22.9；小于18.5为体重过低；23～24.9为肥胖前期；25～29.9为I度肥胖；30以上为Ⅱ度肥胖。第5章身体状况评估体位自主体位（自动体位、主动体位）被动体位强迫体位

强迫仰卧位：减轻腹部肌肉的紧张程度强迫俯卧位：减轻脊背肌肉的紧张程度强迫侧卧位：可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛并有利于健侧代偿呼吸

强迫坐位（端坐呼吸）：便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量并减少回心血量和减轻心脏负担

强迫蹲位、强迫停立位辗转体位、角弓反张位

第5章身体状况评估步态蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度。间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍作休息后才能继续行走。见于高血压、动脉硬化患者。

第5章身体状况评估常见的异常步态第5章身体状况评估第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤及黏膜评估颜色湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：正常、减弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发脱落、毛发增多。第5章身体状况评估皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。发红：发热、饮酒、阿托品中毒。发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：白癜风、白化症。第5章身体状况评估常见皮肤黏膜黄染的评估要点

要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退第5章身体状况评估浅表淋巴结评估正常淋巴结：0.2～0.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。第5章身体状况评估局限性淋巴结肿大的临床意义大小数目硬度活动度表面压痛炎症性小单个软活动光滑有结核性小多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无第5章身体状况评估第四节头面部及颈部评估头面部评估头发头颅眼耳鼻口第5章身体状况评估头发颜色疏密度是否脱发脱发的类型脱发的特点

第5章身体状况评估头颅头颅大小及外形改变

小颅：小头畸形巨颅：脑积水方颅：佝偻病尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等第5章身体状况评估眼眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力第5章身体状况评估眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。第5章身体状况评估甲状腺功能亢进症的眼部特征第5章身体状况评估瞳孔评估形状与大小正常瞳孔：直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。第5章身体状况评估耳、鼻耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）第5章身体状况评估鼻窦位置示意图

第5章身体状况评估口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。

咽部及扁桃体

咽部的评估方法扁桃体肿大分度临床意义：急、慢性咽炎第5章身体状况评估牙列

例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为：

第5章身体状况评估异常舌的特点及临床意义

类型特点临床意义干燥舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水地图舌舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图核黄素缺乏草莓舌舌乳头肿胀、鲜红、似草莓猩红热、长期发热者牛肉舌舌面绛红，形如生牛肉菸酸缺乏镜面舌舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎第5章身体状况评估扁桃体肿大分度

第5章身体状况评估颈部评估颈部运动

颈部血管

颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺气管

第5章身体状况评估甲状腺评估检查方法：触诊：单手、双手听诊：杂音

甲状腺肿大分度

Ⅰ度：能触及不能看出

Ⅱ度：能触及又能看出

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺

第5章身体状况评估气管

正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。第5章身体状况评估第五节胸部评估胸部的体表标志胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。

第5章身体状况评估胸骨角位置：胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义

计数肋骨和肋间隙的主要标志标志支气管分叉标志心房上缘标志上下纵隔交界相当于第5胸椎的水平第5章身体状况评估胸廓的骨骼结构

第5章身体状况评估前胸壁的自然陷窝与人工划线第5章身体状况评估侧胸壁的自然陷窝与人工划线

第5章身体状况评估后胸壁的分区与人工划线

第5章身体状况评估

胸廓评估

正常胸廓对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。异常胸廓

扁平胸：前后径

1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。

鸡胸：前后径

横径。见于佝偻病。

胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。

第5章身体状况评估胸廓外形的改变第5章身体状况评估肺和胸膜评估

视诊（详见P43呼吸）触诊叩诊听诊第5章身体状况评估触诊胸廓扩张度

双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。

单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤（触觉震颤、触觉语颤）

减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：肺实变、肺空洞。第5章身体状况评估胸廓扩张度测定第5章身体状况评估语音震颤检查手法（背部）

第5章身体状况评估叩诊

叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊胸部异常叩诊音实音：胸腔积液浊音：肺炎过清音：肺气肿鼓音：气胸、肺空洞第5章身体状况评估正常前胸部叩诊音

第5章身体状况评估肺下界移动范围第5章身体状况评估听诊

正常呼吸音异常呼吸音啰音胸膜摩擦音

第5章身体状况评估啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音原理：气道狭窄。特点：呼气时明显。意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音

原理：气道有“水”。特点：吸气时明显。意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。第5章身体状况评估胸膜摩擦音特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。第5章身体状况评估心脏评估视诊触诊叩诊听诊（难点）第5章身体状况评估心脏视诊心前区外形

隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。

凹陷：马方综合征等。心尖搏动正常

位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm。范围：直径2.0～2.5cm。异常

位置改变向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。

强度改变搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。第5章身体状况评估心脏触诊触诊目的

验证视诊内容的准确性。

发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。

判断有无左心室肥厚的指征。

准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容

心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。

震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。

心包摩擦感：心包炎。第5章身体状况评估心脏叩诊叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界心脏浊音界改变及临床意义

心脏以外因素：

一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。

阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：

左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。

右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大（烧瓶心）：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。

心浊音界随体位改变：心包积液。第5章身体状况评估正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8～l0cm

第5章身体状况评估心脏相对浊音界与绝对浊音界

第5章身体状况评估靴形心

第5章身体状况评估梨形心第5章身体状况评估心脏听诊心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容第5章身体状况评估瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘第5章身体状况评估心脏瓣膜听诊区简图

第5章身体状况评估听诊顺序：按逆时针方向听诊二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区第5章身体状况评估听诊内容心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音第5章身体状况评估心率每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60～100次/分。心动过速

成人心率

100次/分。

婴幼儿心率

150次/分。心动过缓：

60次/分。第5章身体状况评估心律概念：心脏跳动的节律正常表现：规则、整齐心律失常①期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。②心房颤动

听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。

临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。

第5章身体状况评估心音心音产生机制

第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。

第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。

第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。

心音的特点心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性质改变、心音分裂。第5章身体状况评估心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。要与胸膜摩擦音相区别。第5章身体状况评估第六节腹部评估腹部的体表标志及分区腹部评估要点第5章身体状况评估肋弓下缘腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线耻骨联合腹部体表标志

第5章身体状况评估四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为四区：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部腹部分区

第5章身体状况评估九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左/右季肋部、左/右腰部、左/右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。腹部分区

第5章身体状况评估注意事项：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。视诊第5章身体状况评估腹部外形视诊正常腹部外形腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。第5章身体状况评估腹部外形视诊腹部膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆)

局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

异常腹部外形第5章身体状况评估腹部外形视诊腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。第5章身体状况评估腹部外形视诊腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。

局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。第5章身体状况评估呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。视诊第5章身体状况评估腹壁静脉

正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。

视诊腹壁静脉第5章身体状况评估视诊腹壁静脉评估血流方向

第5章身体状况评估视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向

水母头海蛇头第5章身体状况评估视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向

第5章身体状况评估视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源

上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向

第5章身体状况评估胃肠型与蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。

视诊第5章身体状况评估触诊注意

病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。

第5章身体状况评估触诊注意

如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。

触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。第5章身体状况评估

腹壁紧张度有无压痛及反跳痛腹腔脏器腹部包块触诊内容第5章身体状况评估腹壁紧张度触诊腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。第5章身体状况评估腹壁紧张度触诊

腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。

第5章身体状况评估压痛触诊压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛→提示阑尾的病变；胆囊点压痛→胆囊病变的标志。第5章身体状况评估反跳痛触诊反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。第5章身体状况评估肝脏触诊触诊触诊的内容及临床意义：大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。

第5章身体状况评估肝脏触诊触诊质地：一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。

第5章身体状况评估脾脏双手触诊法触诊仰卧位右侧卧位

第5章身体状况评估脾脏触诊触诊脾大的测量及记录方法

第5章身体状况评估胆囊触诊触诊正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。

第5章身体状况评估胆囊触诊触诊Murphy征检查法：Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。第5章身体状况评估膀胱触诊触诊正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。第5章身体状况评估腹部包块触诊腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。第5章身体状况评估叩诊腹部叩诊音正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。

第5章身体状况评估叩诊肝脏叩诊

肝脏上、下界的叩诊方法正常肝上、下界：

正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为9～11cm。

矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。

瘦长体型者：可低一个肋间。第5章身体状况评估叩诊移动性浊音移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。第5章身体状况评估听诊肠鸣音

肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况下，肠鸣音约每分钟4～5次。第5章身体状况评估听诊肠鸣音种类表现临床意义肠鸣音活跃肠鸣音每分钟达10次以上，但音调不特别高亢。急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后等。肠鸣音亢进肠鸣音每分钟达10次以上，且音调响亮、高亢。机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失持续3～5min以上听到一次或未听到肠鸣音。老年性便秘、腹膜炎、肠麻痹或低血钾。常见异常肠鸣音及临床意义第5章身体状况评估听诊振水音

振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。正常：进食较多量的液体后可出现。异常：空腹或饭后6～8h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。第5章身体状况评估脊柱评估四肢评估

第七节脊柱、四肢评估第5章身体状况评估评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。生理性弯曲:侧面→4个弯曲(颈曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面→脊柱无侧弯。脊柱弯曲度

第5章身体状况评估脊柱后凸（驼背）：佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性病变等。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。脊柱侧凸：姿势性侧凸和器质性侧凸。①姿势性脊柱侧凸：脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。②器质性脊柱侧凸：改变体位不可将其纠正。脊柱弯曲度

病理性变形第5章身体状况评估正常活动度：颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。评估方法：嘱病人作前屈、后伸、侧弯和旋转等动作。影响因素：年龄、运动训练、脊柱结构差异。脊柱活动度

第5章身体状况评估脊柱压痛与叩击痛

脊柱压痛：正常脊柱无压痛。

叩击痛:正常脊柱无叩击痛。

第5章身体状况评估四肢评