肠内营养支持课件

肠内营养支持肠内营养支持肠内营养（ENTERALNUTRITION,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：肠内营养支持EN的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术肠内营养支持EN的作用为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠内营养支持肠粘膜屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等。

蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠内营养支持内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT肠内营养支持EN维护肠屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠内营养支持EN与PN的比较Moore等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为

17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组为20%)。Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.肠内营养支持谷氨酰胺浓度（umol/L）差值：EN-19

49PN-181

46p<0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠内营养支持白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）P>0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠内营养支持EN组PN组累计6d氮平衡30.3

24.0－16.1

87.1*感染并发症12消化道反应40导管并发症00术后住院日13.2±5.614.0±5.2营养药费682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、预后和经济学指标*P<0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36肠内营养支持PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年肠内营养支持神经系统疾病肠内营养支持适应证共识概述神经系统疾病伴发营养问题较多，急性、慢性损害局限、广泛病情轻的、重的只要出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、延髓麻痹、神经源性胃肠功能障碍、神经源性呼吸障碍以及严重并发症患者均可发生营养不足肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持背景与证据,神经系统疾病伴吞咽障碍既可威胁患者气道安全误吸和吸入性肺炎进食减少引起营养不足脑卒中病人入院时有51%-64%存在吞咽障碍，其中半数长期（6个月）不能恢复；多项小样本临床研究发现脑卒中患者营养不良与预后有关肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持FOOD实验：1996-2003年欧洲一项针对急性脑卒中患者喂养与普通膳食的临床实验第一部分：急性脑卒中(发病30天内)不伴吞咽障碍4023例普通饮食组加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了0.7%,但死亡和不良预后发生率增加了0.7%

肠内营养支持第二部分：急性脑卒中伴吞咽障碍859例，分7天内肠内喂养和7天外肠内喂养，

6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了5.8%，死亡和不良预后减少了1.2%第三部分：急性脑卒中伴吞咽障碍321例，

NGT和PEG比较,6个月后PEG组(117例)患者绝对死亡危险比NGT(115)增加了1%,死亡和不良预后增加了7.8%但恢复期脑卒中伴吞咽障碍的小样本RCT表明,PEG比NGT喂养中断少,喂养舒适性好,营养状况改善明显和病死率下降

肠内营养支持

推荐意见

神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持,

发病早期尽早开始喂养,短期(4周内)采用NGT喂养,

长期(4周后)在有条件情况下采用PET喂养肠内营养支持神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持背景与证据：痴呆患者因食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食而营养摄入不足，又可因难以控制的活动而能量消耗增加，因而普遍存在营养不足问题。AD在老年期痴呆中最常见，约占老年期痴呆的50%,2003年一项AD患者营养状况的前瞻性研究纳入患者479例，应用微型营养评价（MNA）量表评估患者的营养状况，营养不足（MNA=17）组22例营养不足危险（17<MNA<24）组166例营养正常（MNA=24）组291例同时记录NPI、Zarit护理者负担量表和MMSE评分肠内营养支持结果：营养不足组伴低MMSE评分、高NPI评分和高Zarit护理者负担评分营养不足危险组伴高NPI评分和高Zarit护理者负担评分故营养不足与发生与痴呆严重程度相关肠内营养支持推荐意见痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C级推荐）。晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下造口（B级推荐）肠内营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持临床研究少，但专家认为不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均予以予以支持推荐意见：任何原因引起的不能进食的意识障碍的患者短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）肠内营养支持EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄<3个月的婴儿。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠内营养支持肠内营养制剂肠内营养支持肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版。肠内营养支持肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，2002年版。肠内营养支持氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。肠内营养支持短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。肠内营养支持整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能肠内营养支持疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方α-酮酸类似物等。肠内营养支持选择肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。肠内营养支持选择肠内营养制剂时应考虑3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。肠内营养支持EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔肠内营养支持有创置管技术1.微创（内镜下）消化道造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口肠内营养支持有创置管技术2.手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口肠内营养支持鼻胃/肠管短期EN的首选肠内营养支持经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是这么容易肠内营养支持肠内营养相关并发症肠内营养支持导管并发症鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症肠内营养支持返流和误吸

原因：重力性返流、咽部刺