肩凝症肩关节周围炎中医诊疗方案说明

./肩凝症〔肩关节周围炎中医诊疗方案一、病名中医病名：肩凝症西医病名：肩关节周围炎二、诊断〔一疾病诊断1.中医诊断标准：参照"国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》"。〔150岁左右发病,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病。〔2肩周疼痛,以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍。〔3肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,出现典型的"扛肩"现象。〔4X线检查多为阴性,病程久者课件骨质疏松。2.西医诊断标准：参照"国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》"。〔1症状与体征：该病呈慢性发病,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧,有时可放射至肘、手及肩胛区,但无感觉障碍。夜间疼痛加重,影响睡眠,不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方,肩峰下,三角肌止点处有压痛,而肱二头肌长头腱压痛最明显,当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响,检查时应固定肩胛骨,两侧比较。晚期上臂处于内旋位,各个方向活动均受限,但以外展、内外旋受限明显,前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩,有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍,出现前臂及手部肿胀,发凉及手指活动疼痛等症状。〔2X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失,肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变,特别是肱骨近端,重者有类似"溶骨性"破坏的表现,但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。〔二疾病分期：参照《肩周炎》〔李平华主编,人民军医出版社,1995年1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛,夜间加重,甚至影响睡眠,肩关节功能活动正常或轻度受限。2.粘连期：肩痛较为减轻,但疼痛酸重不适,肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。3.恢复期：疼痛改善,肩关节功能活动改善。〔三证候诊断：参照"国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》"。1.风寒湿痹型：肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感。舌淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。2.血瘀气滞型：肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。3.气血亏虚型：肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。舌淡,少苔或舌苔白,脉细弱或沉。三、治疗方法〔一针灸疗法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重,可加用曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：1、温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后,选用2~3个腧穴实施温针灸,连续施灸2~3壮〔每壮3克艾绒；合谷、外关采用毫针刺激,用泻法、留针30~45分钟。2、电针刺激：选用华佗牌SDZ-Ⅱ电子针疗仪。得气后肩前、肩髎〔或肩髃、臑俞,两组穴位交替使用电针刺激,合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波〔2Hz/100Hz、强度5±2mA〔合谷、外关刺激强度可适当降低,留针至30分钟。3、拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1-3只,留罐10-15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血,再加拔罐1-2只,留罐10-15分钟。4、穴位注射：选取以上穴位1-3个,用香丹注射液,注射至每穴1ml,每周注射1次,4次为一疗程。5、TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射,每次30分钟。6、还可采用针刀疗法、腹针疗法、火针疗法等。〔二推拿治疗：1、患者取坐位,施术者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉,拿斜方肌,功在放松该部肌肉,解除肌肉〔包括血管痉挛,散寒止痛；3、点按肩背部有关穴位,可选天宗、秉风、肩井、肩中俞,肩外俞等,以疏通经络,行气活血；4、肩周揉按,点阿是穴,旨在解除该部肌肉痉挛,松弛肌肉,恢复肌肉弹性,松解粘连,有止痛解痉、活血化瘀的作用；5、局部筋结的分筋、弹筋,可解除肌肉痉挛,进一步松解粘连,有散结止痛、振奋阳气的作用；6、点按肩部相关穴位,如肩髎、肩髃、肩臑等穴,有通经止痛作用；7、摇、拔、牵、抖肩关节,即被动地强制性地帮助病人恢复肩关节功能,可松解粘连,恢复肩关节功能。操作时应注意循序渐进,用力适到好处,掌握正确的操作方法,禁用暴力；8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手三里、少海、内外关、合谷等穴,以达通经活络、行气止痛的目的；9、放松,即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法,再次放松肩背部肌肉。〔三辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹型治法：祛风散寒,利湿通络方药：乌头汤加减麻黄9克、制川乌6克、白芍9克、黄芪9克、甘草6克、防风9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀气滞型治法：活血通络,舒筋通络方药：桃红四物汤加减桃仁9、红花6、熟地12、当归9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、气血亏虚型治法：补气养血,通络止痛方药：黄芪桂枝五物汤加减,黄芪15、生姜15克、桂枝9、当归9、川芎9、白芍9、白术9、细辛5克、秦艽9克、防风9克、炙甘草6克。〔四中药熏药治疗：选用XX今健中药熏蒸床JS-809A,采用熏疗2号〔红花、络石藤、透骨草、鸡血藤、威灵仙、桂枝、木瓜、苍术、川芎、牛膝,放于熏蒸仪容器内加水适量蒸煮,患者取平卧位,暴露肩背部熏蒸,时间每次30分钟,每日一次,7日为一疗程。〔五物理治疗：采用电脑中频、激光治疗、微波治疗、超短波、直流电中药离子导入等。四、疗效评价〔一评价标准：整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》〔卫生部制定发布,1997年第三辑有关"肩周炎"的疗效标准：1、治愈〔临床痊愈：肩部疼痛消失,肩关节活动范围恢复正常。2、显效：肩部疼痛缓解明显,肩关节活动范围改善明显。3、有效：肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善。4、无效：症状无改变。〔二评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症,故本方案以肩痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。1、肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法〔VisualAnalogueScale,VAS或VAT法评价患者的疼痛变化,进行积分计算。注：VAS法是使用一条长约10cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别"0"分端和"10"分端,"0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数。目前临床常用的VAS尺正面"0"端和"10"端之间有游动标,背面有"0-10"的刻度,实用而方便。2、肩关节活动范围变化采用就《颈肩痛》〔周秉文主编推荐的肩部活动功能评定指标,使用卷尺和旋转测量角度盘〔尺测量肩关节内旋和外旋的角度,摸背实验和摸耳实验,将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A：肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度,达不到90度者采用最大外展。肘屈90度,前臂旋后。将角度盘缠于前臂背部正中,将前臂被动转向中部记录内旋角度。外旋：准备如上：将前臂旋向头部,记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上,反手用拇指端背面触及背中线,尽量向上移动,用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离,以厘米计。摸耳〔口：正坐,头保持正直,举手屈肘,经头顶摸对侧耳,记录中指尖端触及处。B：肩关节活动评分：分数内旋〔度外旋〔度反手摸背〔cm左手摸耳00057左头外侧10101052左耳20202047左耳上方30303042左顶部40404037头顶中部50505032右顶部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之结果将左右换即可。C：肩关节功能分级： 功能级别功能情况4项指标总分0极度受限0-601严重受限60-1202显著受限121-1803中度受限181-2404轻度受限241-3005正常301-360五、中医治疗难点及解决思路和措施：肩周炎是肩关节及其周围软组织退行性改变所引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛慢性炎症反应,其主要特点为肩部疼痛和肩关节活动受限。属中医学"肩凝症"范畴,其病机多因老年气血不足,肝肾亏虚,筋骨失养,外感风、寒、湿邪,阻滞经络,气血闭阻,不通则痛,进而出现活动不利,而活动不利又进一步加剧了气血闭阻。以致经脉筋肉失于濡养,气血凝滞、阳气不布、脉络不通发为本病。根据肩凝症〔肩周炎疼痛及压痛常出现的部位和经络循行分布特点,本病属于手三阳及手太阴肺经病变。病程日久,病情缠绵,依据中医"久痛入络"的理论,病变又与手三阳络脉及手太阴络脉密切有关。元·窦汉卿《标幽赋》说:"住痛移疼,取相交相贯之径。"又说:"经络滞,而求原别交会之道。"以通调手三阳及手太阴肺经经脉为主,结合表明针十五络脉分布特点,以温经散寒除湿、通络止痛益气养血,活血化瘀为基本法则综合规范治疗,是本病治疗取效的关键。〔一治疗难点1、粘连前期：肩周部疼痛明显,夜间加重,甚至影响睡眠,尽快改善症状,减轻患者痛苦、减轻或避免肩关节功能活动受限是治疗的重点、难点。2、粘连期：肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。在缓解肩关节疼痛的同时改善肩关节的活动范围,提高患者的生活质量是治疗的难点。〔二解决思路和措施1、粘连前期加强中医调护教育,要求患者注意肩关节局部的保暖、避免过劳,并行肩关节局部中药"通络热奄包"热敷。2、治疗时粘连前期加强温针、拔罐的使用,推拿手法宜轻。粘连期推拿多采用局部筋结的分筋、弹筋及摇、拔、牵、抖肩关节等手法。3、粘连期要求患者自行运动锻炼,具体如下：<1>爬墙练习,面对墙壁,两足分开与肩同宽,上肢前伸,手指做爬墙运动和由低逐渐增高,使肩臂肌肉有牵拉感,重复10次,坚持练习。<2>后伸压肩,背地桌面,双手扶桌,反复下蹲,重复10次,练习肩关节后伸功能。<3>站立画圈,站立、双臂伸直,避免弯曲,最大限度缓慢地由下向上按顺时针画圈〔注：双臂伸直,否则无效,然后逆时针划圈,重复10次,反复进行。<4>患者双手扶持固定物体〔如床沿、桌边做下蹲,用体重牵拉患肢向上举直。