神经外科术后并发症观察及治疗

神经外科术后并发症观察及治疗

王学富术后并发症导致患者死亡、致残。手术效果——不仅取决于手术操作质量，而且术后并发症处理是否得当也极为重要。术后并发症的观察、治疗和护理对患者康复及预防术后并发症具有重要意义医疗和护理同等重要。并发症常见并发症潜在并发症不同疾病并发症[

常见并发症1、继发性颅内血肿2、继发性脑水肿3、消化道出血4、术后脑梗塞5、术后感染6、中枢性高热7、脑脊液漏8、尿崩症9、脑积水10、术后癫痫

常见并发症1、了解并发症出现的原因，给病人一个合理的解释，与医生口径一致。2、及时发现险情，预防为主。3、指导家人精心治疗。

目标一、继发性颅内血肿为最严重并发症，可危及生命，有1/3发生于术后6-12h内，1/3发生于术后12-24h内。1、术中止血不彻底

2、银夹、动脉瘤夹欠牢固3、颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透

4、关颅时血压偏低

5、术后病人躁动，引起颅内压力升高

6、脑动脉硬化、凝血机制障碍继发性颅内血肿重要性原因一、继发性颅内血肿具有幕上血肿的症状：意识由清醒→障碍/进行性意识障碍，患侧瞳孔散大，血压增高，脉压增大，呼吸深慢，脉搏缓慢有力。具有幕下血肿的表现：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，呼吸慢节律不齐甚至骤停。可有高热、抽搐、昏迷、生命体征严重紊乱。临床表现大脑半球术后出血后颅凹术后出血脑室内术后出血一、继发性颅内血肿术区血肿一、继发性颅内血肿远处血肿一、继发性颅内血肿

1麻醉下来一直没醒（2h内没醒→引起重视！）2麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅→如没变化→引起重视！→15-30min观察一次→至情况好转3特殊情况：患者突然变得烦躁或安静继发性颅内血肿护士易忽略地方医疗及护理措施1、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，高度重视原有基础上的异常改变。2、严密观察引流液的颜色、量。3、随时复查CT。4、采取相应措施，如脱水药物和止血药应用。5、必要时术前准备，急诊行血肿清除术。观察及护理要点严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况→异常→CT、做好术前准备。如果自己觉得有问题，要报告医生，医生没处理，更要引起高度警惕，相信自己的判断。当成重患者、随时有危险的患者来护理。二、继发性脑水肿反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。术后2-4天达高峰期。1、术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧

2、胶质瘤部分切除后

3、术中失血过多

4、术中损伤颅内大动脉

5、术中损伤颅内大静脉或窦

6、下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿继发性脑水肿重要性原因二、继发性脑水肿1、术后3-5d达到高峰。2、下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀。3、维持5-7d，20-30d恢复正常。1、病因治疗2、维持有效脑灌注(CPP>70mmHg）3、积极有效的液体管理4、增加脑氧供，降低脑氧耗5、降低颅内压(ICP<20mmHg)继发性脑水肿临床表现处理原则二、继发性脑水肿具体措施1、行CT平扫，ICP监测，灌注压大于40mmHg。2、抬高头部15-30°，保持静脉畅通及良好脑血供。3、保持呼吸道畅通，必要时气切、MV（机械通气）。4、加强脱水（甘露醇：20％甘露醇125～250ml，快速静滴，6～8小时1次，5～7天为宜。速尿20～80mg，静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用。甘油果糖：250～500ml，静滴，每日1～2次。七叶皂苷钠：10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml，静滴，每日1～2次。白蛋白：20g，静滴，每日2次。）5、出现颞叶疝考虑去除骨瓣减压,必要时清除软化的脑组织或切除额极，以便内减压。三、消化道出血丘脑下部、脑干受损后应激性引起胃肠黏膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血观察是否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、不明原因的心率增快、腹胀等消化道出血原因临床表现三、消化道出血1、留置胃管，胃肠减压。2、观察胃内容物、排便的颜色，腹泻、肠鸣音亢进、呕血情况。3、观察面色、血压、脉搏。4、胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。5、制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。6、防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。7、胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。8、手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血。9、出血停止4-6h后，可试验进食少量牛奶。具体措施四、术后脑梗塞临床表现术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症，致残率及死亡率较高。四、术后脑梗塞由于脑组织中含有非常丰富的组织凝血活酶，术中脑组织遭到破坏导致凝血活酶大量释放，血脑屏障也遭破坏，激活外源性凝血系统，产生病理性凝血酶，最终引起脑血管内的血栓形成，这可能是术后脑梗塞的主要原因。患者在术前、术中因颅压高大量应用脱水剂，造成血液浓缩，粘度升高。此外手术中的大量失血、休克引起颅内低灌注，致使颅内血管的血栓形成；当患者同时并发高血压、冠心病、糖尿病时，更易出现脑梗塞的并发症。在部位深在的肿瘤、巨大脑膜瘤、脑血管畸形术中常易损伤相邻的血管。术后脑水肿、颅内压增高引起脑血管扭曲、拉长及痉挛，或因手术创伤引起机体的应激反应，导致全身小动脉痉挛，循环障碍，诱发血栓形成。原因凝血机制障碍血流动力学改变供血区血管损伤四、术后脑梗塞1、术后持续昏迷或延迟清醒2、颅内压增高3、肢体活动障碍4、失语5、视野缺损6、精神障碍临床表现诊断1、CT2、DSA3、TCD四、术后脑梗塞大多数采取保守治疗，应用右旋糖酐及丹参注射液，降低血粘度，改善微循环；在梗塞的超急性期，脑水肿出现之前应用血管扩张剂，并辅以脱水剂、激素、神经营养药物，后期采取理疗，辅以功能锻炼。梗塞面积较大，出现了严重的脑水肿、脑疝，经手术减压，清除液化失活脑组织。1、避免血液处于高凝状态；2、防止血液过度浓缩、低血容量；3、应用血管扩张药物；4、保护血管，大、深肿瘤分块切除。治疗预防五、术后感染发生率1.8-8.9%。开颅手术难度高、手术复杂、手术时间和术野暴露时间长，术中头皮、颅骨和脑膜被开放，颅内感染机会增加。(1)颅内异物，如长时间脑室外引流(2)手术时间长或开放性手术(3)脊液漏(4)颅内残留坏死组织及皮下积液(5)合并其他系统疾病(6)抵抗力低下婴幼儿、老年患者术后感染重要性常见原因五、术后感染多发生在术后3-5天。切口疼痛，局部红肿压痛/脓性分泌物。多发生在术后3-4天。头痛、呕吐、发热、嗜睡，甚出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，WBC↑可见脓球。多发生在术后1周。肺部感染如不能及时控制，可因高热导致/加重脑水肿，甚至发生脑疝。分类切口感染颅内感染肺部感染五、术后感染1、保持术区敷料清洁干燥。2、保持引流管无菌，避免引流液逆流。3、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。4、遵医嘱使用抗生素。5、必要时物理/药物降温。常规处理五、术后感染诊断标准：(1)发热、头痛、颈项强直症状和体征。(2)CSFWBC↑GLU↓PRO>450mg/L。(3)CSF细菌培养显阳性结果。(4)有肯定感染原因，如脑脊液漏等。凡符合第(3)条即可确诊；如培养阴性，需符合其他条件。颅内感染五、术后感染(1)病因治疗如修补脑脊液漏等。(2)抗生素治疗穿透BBB药物：头孢曲松、万古霉素、美罗培南、甲硝唑、氯霉素、利奈唑胺。(3)腰穿放出脑脊液，并鞘内给药。(4)留置腰大池引流、鞘内给药。(5)加强营养支持，予新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白。颅内感染的处理六、中枢性高热丘脑体温调节中枢受损引起中枢性体温调节失常导致高热发生时间：术后48小时内。伴随症状：脉搏（心率）快、呼吸急促、意识障碍等，加重脑缺氧及脑水肿，形成脑疝。温水擦浴、酒精擦浴、持续冰敷、冰帽、冰毯降温治疗，同时配合药物降温。中枢性高热，物理降温效果差，应及时冬眠低温治疗。中枢性高热原因临床表现

降温措施

六、中枢性高热

注意观察效果

冰敷时，冰块要小，不要直接接触皮肤，防冻伤清淡易消化饮食准确测量、记录大动脉处用力擦拭，熟悉禁止冷敷部位防止感染观察和护理要点七、脑脊液漏临床表现主要包括：脑脊液伤口漏累及气窦的脑脊液漏（鼻漏、耳漏）七、脑脊液漏1、硬膜未缝合或缝合不够严密。2、拔除切口引流管后未加缝。3、术后颅内压高及局部张力大,切口裂开。4、切口感染和局部头皮坏死引起CSF漏。后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。伤口漏:主要发生在手术切口的局部气窦CSF漏漏涉及窦七、脑脊液漏禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗、禁止药液滴入、禁止腰穿.四禁三不一抗二要脑脊液鼻漏、耳漏易发生颅内感染，加强护理，促进伤口及早愈合.不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽.要取不漏体位（仰卧位、患侧卧位）要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布以保持清洁，并在头下垫干净布巾.遵医嘱合理使用抗生素漏液过多→选择头低足高位→防止低颅压八、尿崩症原因蝶鞍区附近病变及手术，如垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等易导致垂体柄内的视上核到神经垂体的纤维束损伤，影响血管升压素分泌功能，而出现尿崩症。临床表现处理要点口渴、多饮、多尿，每日尿量超过4000ml，甚至可达10000ml，尿比重低于1.005

。严重可出现电解质紊乱，致意识淡漠、甚至昏迷。准确记录、及时处理八、尿崩症严密观察意识、瞳孔、生命体征及水电解质情况，及时纠正低钠低氯血症准确记录24小时、每小时尿量。连续2小时和＞400ml及时处理，监测电解质。一旦发生尿崩，肌注垂体后叶素、加压素，记录每小时出入量。补液原则：丢多少补多少多喝盐开水、禁饮含糖饮料。观察及护理要点普通病房：为安全起见→记每小时尿量→以便观察及处理→教会家属及患者记录。九、术后脑积水临床表现术后脑积水发生在1d-6周内分为：梗阻性交通性1、血液进入蛛网膜下腔2、继发颅内感染3、脑内外脑脊液通路受阻4、脑脊液吸收障碍

术后脑积水常见原因术后脑积水临床表现一般急骤凶险，术后持续昏迷或病情稳定突发意识障碍，进行性加重颅内压增高征象或出现。发展缓慢，术后3-6W周或推迟出现，有步态不稳、痴呆、小便失禁症状。术后梗阻性积水术后正常颅压性脑积水九、术后脑积水的处理1、尽早复查CT确诊。2、药物治疗：利尿剂或脱水剂,如乙酰唑胺,双氢克尿塞,速尿,甘露醇等。3、手术治疗：可采取脑室外引流、内分流、ETV（神经内镜下三脑室底造瘘）、脉络丛电灼凝固等。十、癫痫癫痫为脑部或全身疾病引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合症。早期癫痫:多为脑组织缺氧、大脑皮层运动区受刺激所致。术后2-3天出现，多为暂时性，脑循环改善和水肿消失，不再发作。

晚期癫痫发作:由于脑疤痕附近癫痫病灶的间断放电而引起,多发生手术后几个月，常为持久性。癫痫

原因术后癫痫有两种临床表现十、癫痫处理要点及时松解患者衣领、衣扣，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸氧，及时清理呼吸道。痰多不易清理时，可以给予口咽通气道或气管插管。未清醒前，不可进食水，防止吸入性肺炎和窒息。专人陪伴，加用防护栏，不强行按压肢体，以免引起外伤。防止舌咬伤。注意保暖，防感冒。定时使用抗癫痫药物，不可突然停药、间断用药和改药。癫痫持续状态者→快速给抗癫痫药物，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅，加强基础护理。癫痫用药德巴金或汉非安定：大发作时，为首选用药。

护士可建议医生，但是不私自用。

使用时，必须遵医嘱用。

使用安定后注意：呼吸

尤其是普通病房更要重视呼吸的观察。

潜在并发症观察及处理肺部感染压

疮深静脉血栓发现肢体肿胀第一反应：考虑血栓不同疾病并发症观察及处理一、脑胶质瘤二、脑垂体瘤三、听神经瘤四、脊髓肿瘤五、血管病变六、小脑肿瘤七、颅颈交界区畸形八、三叉神经痛九、面肌痉挛一胶质瘤胶质瘤位于额叶易出现精神症状。主要表现为记忆障碍和性格改变位于中央回及颞叶附近者，术后应注意有无癫痫观察发作的先兆症状，如头痛或突然头痛加重、烦躁不安、肢体感觉障碍二垂体瘤意识障碍、尿崩症、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、消化道出血、糖代谢紊乱、体温调节障碍（中枢性高热或体温不升）生命体征、瞳孔、意识变化。视力、视野有无改变。尿量变化。观察有无水、电解质、酸碱失衡、癫痫及脑脊液鼻漏。垂体激素功能不好→意识障碍并发症ne观察要点垂体瘤转到普通病房后→继续观察三听神经瘤面瘫眼睑闭合不全声音嘶哑、吞咽困难咳嗽反射减弱或消失术后禁食，评估吞咽功能，必要时鼻饲饮食，防止呛食引起误吸吸。三叉神经损伤者面部感觉丧失，进食要防止烫伤滴眼药水、涂眼膏、戴眼罩，甚至行眼睑缝合术，以保护角膜按时翻身、拍背，随时吸痰，定时做雾化，该气切就气切，防止呼吸道阻塞和肺炎发生听神经瘤四脊髓肿瘤术后并发症呼吸系统感染泌尿系统感染压疮深静脉血栓关节挛缩术后体位轴式翻身，保持侧卧位，以免伤口受压，影响血供，引起感染。胸椎患者不要做颌胸动作，以免增加伤口张力，不利于伤口愈合四脊髓肿瘤

不同节段术后注意：脊髓空洞、高颈髓位：要注意呼吸的情况，术后延长拔管时间，待患者能自主伸出舌头，方可拔管胸腰段：观察下肢肌力马尾部重点观察：下肢肌力活动度、肛周皮肤感觉、有无便意如发现感觉平面上升或下肢活动度减退，应考虑脊髓出血或水肿，立即采取紧急措施。五血管病变脑动脉痉挛