宝医VTE患者随访记录

宝医VTE患者随访记录1.2.您的性别[单选题]○男○女3.您的手机或电话1：_________

您的手机或电话2：_________4.您现在居住的地址（详细）_________省（市）___县（区）____________5.您居住的地方离宝安区人民医院有多远？[单选题]○同在宝安区_________________请填写距离宝安区人民医院多少公里？或者填写在哪个街道○深圳市内其它区_________________请填写名称，例如：南山区○广东省内其它市县_________________请填写市区，例如：惠州市惠城区○国内其它省份_________________请填写国内省份，例如：湖南省○国外_________________请填写国家名称，例如：美国6.出院后您是否穿戴弹力袜？[单选题]○否○是，穿的是长筒弹力袜○是，穿的是短筒弹力袜7.为什么没有穿弹力袜？[单选题]○医生没有说一定要穿○医生说一定要穿，但是我觉得没有必要○穿着不舒服，不想穿○价格过高，没有购买○其他原因，请填写_________________*依赖于第6题第1个选项8.您每天穿戴弹力袜的时间是？[单选题]○小于等于2小时○3至8小时○9至12小时○12小时以上但没有24小时○24小时依赖于第6题第2;3个选项9.您每周穿戴弹力袜的时间？[单选题]○每周1天或更少○每周2-3天○每周4-6天○每周7天依赖于第6题第2;3个选项10.出院后，医生开给你的药服用了吗？[单选题]○医生没有开药○服用了○没有服用11.您出院后医生开给你服用或注射的抗凝/抗血小板药物有？[多选题]

□低分子肝素例如:速碧林、克赛、万脉舒

□华法林

□拜瑞妥

□阿司匹林

□波立维□培达□凯那□安步乐克□其他依赖于第10题第2个选项12.医生给你开的药，为何不服用？[单选题]○觉得手术很成功，没有必要再服药○听别人说吃药太多不好○医生没有说一定要服药○完全忘记了要服药○其他原因，请填写_________________*依赖于第10题第3个选项13.您服用这些药是否按照医生的嘱咐，按时按量服用？[单选题]○没有做到○偶尔做到○基本做到，有时遗漏○完全做到依赖于第11题第1;2;3;4;5个选项14.您的肢体是否已经出现了溃疡（活动性，久治不愈的）？[单选题]○从没有出现过○现在有○曾经出现，已经愈合15.您有活动性（久治不愈）的溃疡个数？[单选题]○1个○2个○大于等于3个依赖于第14题第2个选项16.您活动性（久治不愈）溃疡的直径是？[单选题]如果有多个溃疡，指直径最大的那个溃疡○小于2厘米○2至6厘米○大于6厘米依赖于第14题第2个选项17.您活动性（久治不愈）溃疡持续的时间？[单选题]如果有多个溃疡，指病程最长的溃疡○小于3个月○3个月至1年○大于1年依赖于第14题第2个选项18.您曾经发生的溃疡个数？[单选题]○1个○2个○大于等于3个依赖于第14题第3个选项19.您曾经发生溃疡的直径是？[单选题]如果有多个溃疡，指直径最大的那个溃疡○小于2厘米○2至6厘米○大于6厘米依赖于第14题第3个选项20.您曾经发生溃疡持续的时间？[单选题]病程最长的溃疡○小于3个月○3个月至1年○大于1年依赖于第14题第3个选项21.您最近是否感到腿部疼痛？[单选题]○没有感到疼痛○偶尔发生，日常活动或睡眠没有影响○日常活动或睡眠受到轻度影响○日常活动或睡眠受到严重影响22.您最近是否发生过腿部抽筋？[单选题]○没有发生过○偶尔发生，日常活动或睡眠没有影响○有，日常活动或睡眠受到轻度影响○有，日常活动或睡眠受到严重影响23.您最近是否感觉到有腿部坠胀及沉重？[单选题]○没有感觉到○偶尔发生，日常活动或睡眠没有影响○有，日常活动或睡眠受到轻度影响○有，日常活动或睡眠受到严重影响24.您最近腿部是否有瘙痒？[单选题]○没有瘙痒○偶尔发生，日常活动或睡眠没有影响○有，日常活动或睡眠受到轻度影响○有，日常活动或睡眠受到严重影响25.您最近腿部有不适感，但都不是21题至24题所描述的？[单选题]○没有○偶尔发生，日常活动或睡眠没有影响_________________*请描述你的不适感是什么○有，日常活动或睡眠受到轻度影响_________________*请描述你的不适感是什么○有，日常活动或睡眠受到严重影响_________________*请描述你的不适感是什么26.您最近是否出现腿部水肿？[单选题]水肿指按压水肿处有凹陷，且不回弹○没有出现水肿○有，水肿在脚踝以下○有，水肿在脚踝至膝盖之间○有，水肿至膝盖以上，未达到腹股沟○有，整条肢体水肿至腹股沟27.您最近是否出现了下肢静脉曲张？[单选题]○没有出现○有，少量的在脚踝处○有，少量的在小腿或大腿处○有，大量的在小腿或大腿处28.您最近皮肤是否出现了色素沉着？[单选题]○没有○有29.您最近下肢是否出现毛细血管扩张？[单选题]○没有○有30.您最近腿部颜色是否发红、发炎、红斑或湿疹？[单选题]○没有○有，出现在脚踝以下○有，出现在小腿下部分○有，整个小腿出现○有，出现至膝盖以上31.您最近腿部皮肤是否发黑？[单选题]○没有发黑○有，发生在脚踝以下○有，发生在小腿下部分○有，发生在整个小腿○有，发正至膝盖以上32.您最近腿部皮肤是否出现了硬块？