腕管综合征的诊治进展

腕管综合征的诊治进展标签：腕管综合征；诊断；治疗方法腕管综合征（CarpaltunnelsyndromeCTS）是较常见的周围神经卡压综合征，以手部麻痛、桡侧三指感觉改变和鱼际肌萎缩三大症状及夜间痛醒史为典型特征，起病缓慢，易被误诊（如颈椎病、进行性肌萎缩等）为特点的一种疾病，如不及时防治可使手致残，早期诊断和治疗十分重要。１诊断１．1症状1.1．１感觉异常手部有蚁走感或麻刺痛，开始为间歇性，渐呈持续性且进行性加重,以夜间为甚；还常伴有烧灼痛，肿胀及紧张感。疼痛主要在手的桡侧，以中指、食指和拇指最多，有此症状者约占97%，疼痛偶尔放射至腕部和前臂下部（47%），甚至肘部或肩部（18%）［1］。常在夜间或清晨加重，患者常有“麻醒”或“痛醒”史，造成这种症状的原因是因为睡眠时手活动减少，血管扩张，静脉淤滞，从而增加了腕管骨的容积所致。而李荣祝［1］则认为是由于睡觉姿势改变了体液分布或为了体温调节而使肢体血流增加所致。而甩手、局部按摩或上肢悬垂床边等常使症状得以缓解，而过伸或屈手腕可加重症状。１．1.2肌肉无力可出现轻度拇短展肌的软弱，严重者有拇短展肌及拇对掌肌消瘦。一般病史在4个月以内者少见［2］。１．1.3营养改变少数患者有拇指和食指的严重发绀、指尖溃疡及拇、食、中指指髓的萎缩。有此症状者病史均在3年以上［2］。１．2体征１．2.1感觉减退较为常见，轻则减退，重则消失。但不一定累及整个正中神经支配区。主要侵犯浅感觉，尤其是痛觉，多数是痛觉减退，少数呈过敏。以食、中指的末节掌面为多，拇指较少，小指一般不受累。温觉和轻触觉受累不明显，位置觉正常［2］。但卢祖能［3，4］经262例患者观察后认为CTS病按典型正中神经分布区（桡侧3个半指）出现者较少，大多数患者为所有5个手指的不适,故认为正中神经分布区外的症状或体征为CTS的重要特点之一。也有作者认为偶可累及5指［1］。１．2.2肌力减退一般患者肌力减退不明显，但有的重症患者可出现拇指展肌的肌力减退。据Kendall报道，40%患者有此现象。Garland也认为单凭此征即可确诊［2］。１．2.3肌萎缩单纯大鱼际肌萎缩是最重要的体征［2］。１．2.4体格检查常用的检查有Tinel征，Phalen试验，反Phalen试验，压腕试验及震动觉检查。Tinel征及Phalen试验是目前常用的检查方法，大多数学者认为只有在这两项检查为阳性时才可确诊为CTS病［7］。Ghavanini［5］也认为Tinel征和Phalen试验特异性最高，敏感性最低其阳性结果有助于临床诊断，但阴性结果也不能完全排除CTS。而卢祖能［3］经262例患者观察后认为Tinel征和Phalen试验的阳性率较低，有许多患者并不敏感，有些正常人也可为阳性，这就表明其敏感性和特异性较差。压腕、反Phalen及震动觉试验压腕试验和反Phalen试验的敏感性和特异性都较低。而震动觉试验敏感性最高，特异性最低，所以这三种检查不宜作为CTS诊断的常规试验，只能作为CTS的辅助检查。１．3辅助检查１．3.1电生理检查电生理检查具有简单、方便、灵敏度高和定位准确等优点，是其他检查不可比拟和替代的［8］，对腕管综合征的诊断、鉴别诊断、手术适应证的确定以及治疗效果的评价均有重要价值［9］。常规电生理检查包括：末端运动潜伏时（PML）测量，感觉传导速度（SCV）检测，尺神经运动及感觉传导检查，针电极肌电图检查。对于常规检查不能发现异常者，可进行更为敏感的检测，主要是掌刺激及记录技术和微移动技术，可提高对腕管综合征的诊断特异性与敏感性［6］。李莎等［7］对48例患者进行肌电图检查，结果表明SCV及PML也是诊断CTS最为敏感、可靠的指标。１．3.2腕管内压力测定是目前较为准确的检查方法；由于CTS是因为各种原因引起腕管内压力增高的结果，而腕管内压力不高，诊断则不能成立。而测量术前及术后的腕管内压，可以作为CTS确诊及判断手术减压是否彻底的指标。Chow提出：术前休息位时腕管内压＞2kPa，主动屈腕位压力＞18kPa者可诊断CTS；术后休息位压力＜0.7kPa,主动屈曲位压力＜2kPa，表示腕管完全松解［10］。但由于测量腕管内压力需要在关节镜下或手术时进行测量，所以不能作为术前的常规检查。１．3.3MRI检查MRI以其软组织分辨力强，三维成像、无创伤等优点，正逐渐应用于CTS的检查。其主要的MRI表现有：①正中神经进入腕管增粗、肿胀。②正中神经在腕管内变扁。③腕横韧带、滑膜、腱鞘增厚，腕横韧带向掌侧膨隆。④T2WI像，正中神经呈高信号改变；并认为通过MRI检查，可以了解引起CTS的病因，明确正中神经受压变性的程度，有利于正确选择治疗方法，对于某些非正常位置的正中神经通过MRI进行确认，避免手术损伤［11］。１．3.4超声检查超声检查不仅可以从神经形态声像图特征改变上区别病变神经和正常神经，而且可以将豌豆骨水平面神经面积和厚度这两个指标结合，较准确的量化诊断CTS［２６］。２治疗２．1非手术治疗大多数学者均认为非手术疗法对CTS的治疗是有效的，其主要适用于症状轻、病程短、全身情况不允许或不愿接受手术者。治疗方法包括休息、制动、抗炎等，如腕管内注射类固醇、石膏托或夹板固定腕关节于中立位或略伸位，纠正内分泌或代谢异常，理疗、中医中药治疗等［6］，可减轻腕管内水肿，改善腕内的血运，使肌腱滑膜变薄，神经充血水肿减轻及减少正中神经的粘连和变性以缓解症状。腕管内注射多采用康宁克通、维生素B12，也有单用醋酸强的松龙注射的，均有较好效果。而封闭治疗的关键是要排除由于腕管内骨肿瘤、囊肿、血管瘤以及所有占位性病变［13］。在具体注射方法上，学者们有不同观点，邓忠良等［12］认为各种传统注射方法可出现正中神经损伤的并发症，并且有近10%不能将药液注射到腕管，通过尸体解剖观察认为Kay·S注射法是值得推广采用的安全有效的封闭注射方法。而应用维生素B6［14］和碘离子［15］导入治疗CTS同样可以取得较好的近期疗效。中医中药治疗中不论是用局部中药熏洗辅以腕管内封闭［16］、中药外洗配合弹响指法治疗［17］，还是梅花针叩刺加艾灸［18］、电针合中药温经活血散［19］及大陵穴埋针治疗［20］，都有学者报道取得了较好的治疗效果。另外，秦怀玉等［21］应用小针刀加食醋外敷治疗217例CTS效果良好，并认为应用小针刀松解腕横韧带和食醋热敷腕部，疗效可靠，疗程短，无副作用，是对该病治疗最佳方法之一。但姜恒强等［23］经11例CTS观察后认为，保守疗法方法很多但疗效均欠佳，只有手术治疗彻底地松解周围神经才能取得较好地治疗效果。李荣祝［1］也认为非手术疗法只有20%左右的治愈率。也有学者认为非手术治疗只能进行1周，如无效应尽早进行手术治疗，而急性CTS和腕管内占位性病变所致的CTS应早期进行手术治疗［22］。２．２手术治疗是目前常用的治疗方法，具有松解较彻底、适应证广泛的特点，不仅适用于特发性病例，还特别适用于继发性病例，如腕管内骨肿瘤、囊肿、血管瘤以及所有占位性病变和由类风湿性关节炎、腕骨骨折所引起的CTS的治疗［13］。缺点是创伤大、痛苦多、患者不愿意接受。常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已经在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解，除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。陈德松等［22］通过病理报告的分析，认为还应切除大部分屈肌腱的滑膜，因为炎性变和增厚的滑膜始终是刺激正中神经的因素。而姜恒强［23］则认为常规手术切口大，出血多，创伤也大，他采用小切口直视下切断腕横韧带及切除水肿的屈肌腱滑膜，治疗腕管综合征11例，取得了比常规手术出血少、创伤小的较满意的疗效，并认为该术式比传统手术方法更简便，易推广。安春宁［24］等采用掌部及腕部双切口治疗腕管综合征，具有显露充分，且切口小，手术在直视下进行，副损伤小等优点，既能切开腕横韧带，又能探查正中神经主干及鱼际支，取得良好效果。对于拇指对掌功能障碍的重度腕管综合征患者，于家傲等［25］在腕管切开减压同时，采用尺侧腕伸肌为动肌，拇长伸肌或拇短伸肌转位重建拇指对掌功能。对复发性、难治性腕管综合征，高顺红［26］等采用转移带血管蒂的小鱼际区皮下脂肪瓣覆盖腕部正中神经上，取得良好效果。２．３关节镜治疗关节镜内视镜下腕管松解术治疗CTS是近年来发展起来的新疗法，可以达到和常规手术同样的目的，又具有许多优点，如创伤小，出血少，手术时间短，恢复快、不仅能用于治疗还能进行诊断等，并具有较好的社会效益和经济效益［27］。但其有一定的适应证，主要是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用，如类风湿关节炎所引起的腕管内滑膜增生、肿胀，腕骨骨折后畸形，腕管内的囊肿、肿瘤等病例，或CTS晚期患者，如拇指对掌功能有明显障碍者，建议应采用常规手术治疗［28］。姜恒强等［23］也认为在镜下行腕管松解术具有传统手术不具备的优点，但需要一定的设备，技术要求也很高，目前在国内还不能完全推广应用。参考文献：［1］李荣祝.腕管综合征［Ｊ］.广西医学,1999,21（2）：261.［2］袁中兴.腕管症候群［Ｊ］.骨科附刊,1964,8（2）：145.［3］卢祖能，汤晓芙.腕管综合征262例的回顾性分析［Ｊ］.中华神经外科杂志,1996,29（2）：115.［4］卢祖能，李本红，杜华，等.腕管综合征病因的复杂性［Ｊ］.临床实用神经疾病杂志,1995,8：187.［5］牛琦（摘）.对腕管综合征的5项临床试验的重新评价［Ｊ］.国外医学杂志：物理医学与康复分册,1999,19（4）：173.［6］牛艳辉.腕管综合征的诊断和治疗进展［Ｊ］.中国矫形外科杂志,1998,5（6）：263.［7］李莎，宋和风，李宗智，等.腕管综合征48例临床和肌电图分析［Ｊ］.医学理论与实践杂志,1997,9（10）：466.［8］牛中华，杨慧琳.神经肌电图对腕管综合征的诊断［Ｊ］.脑与神经疾病杂志，2001,9（3）：185.［9］卢祖能，汤晓芙.腕管综合征电生理研究进展［Ｊ］.中华物理医学杂志,1994,16：127.［10］史其林，桥诘博行，井上一.在内窥镜下治疗腕管综合征45例报告［Ｊ］.中华手外科杂志,1997,13：22.［11］王嵩，冯晓源，沈天真，等.腕管综合征的MRI诊断［Ｊ］.中国医学计算机成像杂志,1997,3（2）：111.［12］邓忠良，陈秉礼，辛力.醋酸强的松龙局部注射治疗腕管综合征［Ｊ］.重庆医科大学学报,1996,21（3）：275.［13］张庆兰，胡维扬.腕管综合征封闭治疗体会［Ｊ］.广州医药杂志,1999,30（4）：72.［14］郁忠尧.腕管综合征24例应用维生素B6的治疗观察［Ｊ］.江苏医学杂志,1982,（1）：55.［15］唐正荣.碘离子导入与微波治疗腕管综合征［Ｊ］.中国康复杂志，2001,16（4）：229.［16］赵树廷，吴海星，谭夷佳.中西医并用治疗腕管综合征11例［Ｊ］.中国民间疗法,1997,5：15.［17］黎旭军.中药外洗配合弹响指法治疗外伤性腕管综合征37例［Ｊ］.河北中医杂志，2001,23（8）：589.［18］张友贵.梅花针叩刺加艾灸治疗腕管综合征32例［Ｊ］.中国针灸杂志，2000,12：754.［19］徐文亮，徐曦.温针灸治疗腕管综合征［Ｊ］.安徽中医临床杂志,1999,11（3）：188.［20］马向阳.电针合温经活血散外敷治疗腕管综合征65例［Ｊ］.中国民间疗法杂志,1996,2：17.［21］秦怀玉，王润培.中西医结合小针刀治疗腕管综合征［Ｊ］.山西医药杂志,1995,24（1）：42.［22］陈德松，劳杰，蔡佩琴，等.从病理分析讨论腕管综合征的手术方法［Ｊ］.中华手外科杂志,1996,12(增刊)：29.［23］姜恒强，孙焕健.小切口手术治疗腕管综合征11例报告［Ｊ］.苏州医学院学报,2001,21（6）：715.［24］安春宁.双切开治疗腕管综合征临床分析［Ｊ］.医学理论与实践，2