个人健康状况调查表（医院）

添加副标题个人健康状况调查表（医院）汇报人：XXXCONTENTS目录02健康状况04生活习惯06其他信息01基本信息03既往病史05家族史01基本信息姓名添加标题添加标题添加标题添加标题姓名包括姓和名两部分姓名是识别个人身份的重要信息姓名的填写应准确、完整姓名的填写应符合国家法律法规的规定年龄填写年龄：请填写您的实际年龄年龄范围：请填写18-65岁之间的年龄填写方式：请填写阿拉伯数字填写要求：请确保填写的年龄真实有效性别男性女性其他不愿透露联系方式03出生日期：XXXX年XX月XX日01姓名：XXX02性别：男/女07电子邮箱：XXXXXXXXXXXXXXXXXX05联系电话：XXXXXXXXXXX06家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX04身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX02健康状况身高身高是衡量人体纵向发育的重要指标身高受遗传、营养、运动等多种因素影响身高测量方法：站立，背靠墙，脚后跟、臀部、肩胛骨和头部紧贴墙壁，测量头顶至地面的距离身高标准：根据年龄、性别、种族等因素有所不同，一般认为身高在正常范围内为健康体重肥胖：男性≥28kg/m2，女性≥25kg/m2正常范围：男性18.5-24.9kg/m2，女性18.5-23.9kg/m2超重：男性≥25kg/m2，女性≥24kg/m2体重过轻：男性＜18.5kg/m2，女性＜18.5kg/m2体重变化：定期监测体重变化，了解健康状况血压低血压：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg正常血压范围：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg血压测量方法：使用血压计，测量上臂血压血糖血糖水平：正常范围为3.9-6.1mmol/L血糖过高：可能导致糖尿病等疾病血糖过低：可能导致低血糖症等疾病血糖监测：定期监测血糖水平，预防糖尿病等疾病血脂添加标题添加标题添加标题添加标题血脂过高可能导致动脉粥样硬化，增加心脏病和中风的风险血脂是血液中的脂肪，包括胆固醇、甘油三酯等血脂过低可能导致营养不良，影响身体健康定期检查血脂水平，有助于及时发现和预防心血管疾病03既往病史慢性疾病史心脏病：高血压、冠心病等糖尿病：1型、2型等慢性呼吸道疾病：慢性支气管炎、哮喘等消化系统疾病：慢性胃炎、肠炎等神经系统疾病：帕金森病、阿尔茨海默病等精神疾病：抑郁症、焦虑症等家族病史家族成员中患有某种疾病的情况家族成员中疾病的类型和严重程度家族成员中疾病的遗传倾向家族成员中疾病的治疗和预防措施过敏史过敏源：食物、药物、环境等过敏治疗：药物治疗、避免接触过敏源等过敏反应：轻、中、重度过敏症状：皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难等手术史手术时间：具体日期手术类型：如心脏手术、骨科手术等手术原因：如疾病、意外等手术结果：如成功、失败等术后恢复情况：如恢复良好、需要进一步治疗等手术相关注意事项：如术后护理、药物使用等04生活习惯饮食状况饮食习惯：一日三餐，定时定量食物种类：均衡摄入，荤素搭配饮食偏好：口味清淡，少油少盐饮食禁忌：避免过敏食物，控制高热量食物摄入运动状况运动时间：每次运动多长时间运动强度：低、中、高运动频率：每周运动几次运动类型：跑步、游泳、瑜伽等吸烟史吸烟时间：开始吸烟的时间吸烟频率：每天吸烟的次数吸烟种类：香烟、雪茄、电子烟等戒烟尝试：是否有过戒烟尝试，结果如何饮酒史饮酒频率：每周、每月、每年等饮酒量：每次饮酒的量，如杯、瓶等饮酒种类：白酒、啤酒、红酒等饮酒时间：开始饮酒的时间，如几年、几十年等饮酒原因：社交、放松、缓解压力等饮酒影响：对身体健康的影响，如肝脏、心脏等05家族史家族成员健康状况兄弟姐妹：健康状况良好，无重大疾病祖父母：健康状况良好，无重大疾病堂兄弟姐妹：健康状况良好，无重大疾病侄子侄女：健康状况良好，无重大疾病其他亲属：健康状况良好，无重大疾病父母：健康状况良好，无重大疾病子女：健康状况良好，无重大疾病外祖父母：健康状况良好，无重大疾病表兄弟姐妹：健康状况良好，无重大疾病外甥外甥女：健康状况良好，无重大疾病家族遗传疾病史家族遗传疾病：高血压、糖尿病、心脏病等家族遗传疾病的影响：对个人健康的影响，对家族成员的影响家族遗传疾病的预防：定期体检，健康饮食，适量运动家族遗传疾病的治疗：药物治疗，手术治疗，生活方式调整06其他信息就医目的诊断疾病：了解自身健康状况，及时发现疾病治疗疾病：接受医生的治疗建议，改善病情预防疾病：了解预防疾病的方法，降低患病风险健康咨询：获取健康知识，提高健康意识就医原因健康咨询：获取健康知识，解答健康疑问预防保健：预防疾病，提高生活质量疾病诊断：怀疑患有某种疾病，需要进一步检查治疗需求：已确诊某种疾病，需要接受治疗身体不适：如头痛