诊断学课件 疼痛

疼痛

Pain目的与要求一、掌握内脏痛、躯体痛、牵涉痛的定义及

临床意义二、掌握各种疼痛的病因、临床特点及问诊

要点三、熟悉各种疼痛的基本概念、发生机制2重点、难点与学习方法重点：常见疼痛的病因、临床表现特点难点：疼痛的发病机制学习方法：避繁就简、先懂后记抓常见病、致命性疾病疼痛特点3内容目录一、疼痛概述二、临床常见的疼痛（一）头痛P54（二）胸痛P19（三）腹痛P31（四）腰背痛P40（五）关节痛P42三、小结4一、概述疼痛概念疼痛是各种组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验，常伴有情绪反应、植物神经反应和防御反应（国际疼痛学会IASP,1986）

5没有什么比疼痛更有感觉了—萨德侯爵疼痛的生物学意义保护作用---“好的”强烈而持久的疼痛“坏的”----休克先天性无痛症即遗传性感觉和自律神经障碍(HSAN)6疼痛的程度按照0~10分给疼痛程度定级0为无痛0到3为轻度疼痛4到6为中度疼痛7以上为重度疼痛10为剧痛7疼痛传导8疼痛分类（根据部位、传导路径）皮肤痛定位明确，双重痛感：先刺痛后烧灼痛深部痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛内脏痛躯体性（体腔壁痛）：如胸膜、腹膜真性内脏痛：钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛牵涉痛

referredpain，内脏疾病引起疼痛的

同时在体表某一部位亦发生痛觉或痛觉过敏区9发生机制躯干四肢的痛觉传导通路损伤机体----释放致痛物----疼痛感受器（游离神经末梢）----脊髓神经后根----脊髓丘脑侧束-----大脑皮质中央后回-----痛觉10头面部痛觉传导通路三叉神经----三叉神经丘脑束----脑桥----大脑皮质中央后回----痛觉11牵涉痛（放射痛）内脏病变----交感神经----脊髓后根---大脑----疼痛12牵涉痛产生机制示意图1.传导体表感觉的后角细胞2.传导体表和内脏感觉共用的后角细胞3.传导内脏感觉的后角细胞常见内脏疾病牵涉痛的部位内脏疾病心胃胰肝、胆囊肾阑尾牵涉痛心前区左上腹右上腹腰部上腹部脐周左肩胛区、左上臂左肩胛区右肩胛区腹股沟区麦氏点13疼痛分类（根据性质、时间）性质快痛慢痛部位浅表痛（皮肤和黏膜）深部痛（关节、内脏等）发病缓急急性（病程在2周，不超过2月）慢性（病程大于3个月）14疼痛分类（根据病变性质）缺氧：心绞痛、心肌梗死炎症：急性肠炎肌张力改变肿瘤及侵润组织坏死物理化学损伤其他：神经功能紊乱15临床分析要点(问诊要点)发病的特点：年龄、诱发因素、轻重缓急发病时间及规律部位（范围）、牵涉痛部位性质强度加重、缓解的因素伴随情况、诊治经过既往史、家族史16内容目录一、疼痛概述二、临床常见的疼痛（一）头痛P54（二）胸痛P19（三）腹痛P31（四）腰背痛P40（五）关节痛P42三、小结17（一）头痛headache概念范围：额、顶、颞及枕的疼痛，眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上19发病机制血管因素脑膜刺激牵拉神经刺激肌肉收缩五官疾病、颈椎病生化和内分泌因素神经功能紊乱20病因原发性头痛偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛

继发性头痛颅内疾病颅外疾病全身性疾病脑神经痛、中枢和原发面瘫21颅内病变

1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿

2.血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形

3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病

4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿

、颅内血肿、脑外伤后遗症

22：颅外病变1.脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉2.颈椎病及其他颈部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血23全身性疾病

1.急性感染

2.心血管疾病：高血压、心力衰竭

3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄中毒

4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、

红斑狼疮、经行头痛等24头痛的临床表现、问诊要点1.发病情况：起病急缓、病程长短2.时间3.头痛部位：单侧、双侧、前额、枕部、局部、弥漫性4.头痛的程度：轻、中、重5.头痛的性质：搏动性、胀痛、刺痛、电击样、烧灼样、重压感6.影响头痛的因素：咳嗽、用力、

体位、药物7.伴随情况、毒物接触史8.既往史、家族史25头痛的伴随症状

1.同时伴剧烈呕吐颅内压增高

2.伴眩晕小脑肿瘤、椎基底A供血不足

3.伴发热全身感染性疾病或颅内感染

4.慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤

5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝

6.伴视力障碍青光眼或脑瘤

7.伴脑膜刺激症脑膜炎

8.伴癫痫发作脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤

9.伴神经功能紊乱神经功能性头痛2627内容颅内感染颅内出血颅内占位神经性、血管性头痛发病情况急性起病剧烈、不减慢起病、反复、长期反复、发作、博动性、电击样部位全头深在、弥散局部偏头痛程度性质逐渐加重剧烈轻、中、重剧烈时间持续、昏迷持续晨加剧晚间加剧影响因素咳、喷、转头俯身加剧颅高压加剧直立时减轻不同病因头痛的鉴别28案例1女，50岁，反复发作性头痛3年，每年发作2-3次，每次持续2-5天，每次发作前均因工作压力大、加班、睡眠少诱发头痛多为局部，颞顶部、耳后、枕后胀痛、搏动痛、或是触电样疼痛，白天工作时稍微减轻点，夜间痛，甚至不能入睡夜间疼痛明显，如果口服止痛药可以缓解入睡，如果连续两天睡眠良好，头痛可以完全缓解伴有情绪焦虑，工作精力不集中母亲也有类似情况29问题：1.头痛的特点2.分析病因：起病情况、部位、性质、程度、影响因素、伴随情况、遗传30（二）胸痛

chestpain

31概念范围：上起颈根部，下至膈肌，四周以胸壁为界32发生机制缺氧、炎症、肌张力----感觉神经有肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经支配气管和支气管的迷走神经膈神经的感觉纤维33病因1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎2.循环系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包炎、主动脉夹层3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌、肺栓塞4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞、过度换气综合征34胸痛的临床表现、问诊要点1.发病年龄:青壮年、老年人2.时间：急性、慢性3.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸内脏器、神经病变4.胸痛性质:肋间神经痛呈灼痛或刺痛；食管炎多呈烧灼感；

心绞痛呈压榨性伴濒死感，主动脉夹层5.牵涉痛：心绞痛6.影响胸痛因素：劳累、精神紧张、咳嗽、深呼吸、药物、体位7.伴随症状8.既往史、家族史35心绞痛牵涉痛3660%10-15%25-30%DeBakeyIDeBakeyIIDeBakeyIIIStanfordAStanfordBAD分型示意图37胸痛的伴随症状1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者：大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞4、面色苍白、大汗、休克：心梗、大块肺栓塞、夹层动脉瘤38案例275岁，女，2014年开始常常提到胸口不舒服，好像是吃饭后不舒服以后常常在走路着急、上天桥或饱餐后，前胸部胀痛，巴掌大区域，伴左侧肩部胀痛持续几分钟休息后缓解，含服复方丹参滴丸可以立即缓解伴有胸闷、乏力高脂血症、高血压、父亲有心梗病史39问题:1.病人疼痛特点2.可能的病因40（三）腹痛abdominalpain41概述腹痛（abdominalpain)是指由于各种原因的腹腔内、外脏器的疾病引起的疼痛42病变性质包括：炎症、肿瘤、出血、梗塞、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等临床分为急性与慢性腹痛，属于外科范围的急性腹痛称为“急腹症”43发病机制内脏性腹痛疼痛部位不确切疼痛感觉模糊伴自主神经兴奋症状，如恶心、呕吐、出汗等躯体性腹痛定位准确，可在一侧剧烈腹肌强直咳嗽、体位改变加重44牵涉痛定位准确，可在一侧剧烈腹肌紧张压痛感觉过敏45发病机制急性腹痛病因1、胃肠道穿孔2、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、肠炎、阑尾炎3、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、急性胃扩张4、脏器扭转或破裂：如肠扭转、肝脾破裂5、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症46腹痛的临床表现诱发因素：饮食，如暴饮暴食可诱发急性胰腺炎；体位，如胃下垂者长时间站立位出现上腹痛

外力、手术史、排便发病时间及规律：饱餐后腹痛部位：原发病部位+牵涉痛，如：阑尾炎腹痛性质及程度：急性腹痛发病急骤、疼痛剧烈、可呈

刀割样、绞痛、锐痛等

47急性腹痛的伴随症状腹痛伴发热：急性感染如急性胆道感染、肝脓肿腹痛伴黄疸：胆道疾病、胰腺疾病腹痛伴休克：腹腔脏器破裂（肝、脾破裂、异位妊娠破裂）腹痛伴呕吐：上消化道疾病、幽门梗阻腹痛伴血尿：泌尿系结石腹痛伴腹泻：肠道急性炎症48三种绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘胆绞痛位于右上腹，放射至右肩与右肩胛黄疸、发热、Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧尿频、尿急、血尿、蛋白尿49慢性腹痛的病因1、腹腔内脏器的慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、结核性腹膜炎2、消化性溃疡：十二指肠、胃溃疡3、腹内脏器包膜张力增加：实质性脏器肿胀--肝炎4、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌5、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症50慢性腹痛的临床特点发病经过：起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作腹痛部位：如胃、十二指肠疾病疼痛多在上腹部，小肠疾病

痛在脐部或脐周腹痛性质：发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛等，慢性周期

性、节律性上腹部烧灼痛、钝痛常提示消化性

溃疡腹痛与体位的关系：胃下垂者长时间站立位可出现上腹痛51急、慢性腹痛病因部位急性慢性腹壁组织外伤、脓肿、疱疹腹膜急性腹膜炎慢性腹膜炎消化性溃疡、TB脏器腹腔平滑肌痉挛、梗阻实质性脏器的肿大、包膜牵张脏器以及周围的炎症慢性腹腔平滑肌痉挛、梗阻慢性实质性脏器的肿大、包膜牵张慢性脏器以及周围的炎症肿瘤血管病变痉挛、梗阻、硬化牵涉痛胸腔疾病全身疾病尿毒症、酸中毒、铅中毒尿毒症、酸中毒、铅中毒功能性病变胃肠神经功能紊乱52临床表现、问诊要点起病情况、腹痛与年龄、性别、职业时间及规律部位性质严重程度诱发和影响因素伴随症状、治疗经过既往史53慢性腹痛的伴随症状伴发热：慢性炎症如脓肿、恶性肿瘤伴呕吐：胃炎、胃癌伴腹泻：慢性肠炎、肝炎伴消化道出血：胃癌、消化性溃疡伴反酸、嗳气：消化性溃疡、胃食管反流病54（四）腰背痛lumbodorsalgia55病因脊柱炎症、椎间盘突出、外伤、肿瘤、畸形脊柱旁软组织腰肌劳损脊柱旁神经神经根的压迫及炎症内脏疾病胃十二指肠、肾、胰、盆腔病变56临床特点骨关节疼痛骨膜最敏感，肌肉对缺血最敏感脏器的病变主要是各种牵涉痛神经根的疼痛主要由神经根受压迫所致，炎症也可引起肌肉痛主要由痉挛、出血所致57腰椎间盘突出58伴随症状畸形活动受限低热内脏器官病变的症状59（五）关节痛arthralgia60急性关节痛关节肿胀周围软组织急性炎症慢性关节痛关节囊肥厚与骨质增