唾液腺疾病课件

唾液腺常見疾病第一節唾液腺炎症

一、急性化膿性腮腺炎

acutepyogenic

parotitis[病因]

逆行性感染1.嚴重全身疾病：高熱、脫水、進食和咀嚼減少2.嚴重代謝紊亂：腹部大手術後禁食

[胃腸手術後即使採用大劑量抗菌素仍可出現嚴重腮腺炎]

術後腮腺炎多見、頜下腺炎少見（頜下腺分泌液粘蛋白含量高可以聚集和殺菌）3.腮腺區損傷及鄰近炎症擴散：[臨床表現]多發生在單側腮腺

早期（漿液期）：腺區腫痛不明顯、導管口輕度紅腫疼痛

化膿期：全身中毒症狀明顯以耳垂為中心腫脹腺區皮膚紅腫、觸痛明顯導管口紅腫、擠壓腺區時導管口溢膿持續性疼痛或跳痛輕度張口受限偶暫時性面癱

（多個小膿腫、不易捫及波動感、呈浸潤性硬結）[擴散途徑]

外耳道、咽旁、翼齶窩、甚至上到顱底、下到縱隔[診斷]

依據病史、臨床檢查，不宜造影[鑒別診斷]

1.流行性腮腺炎

2.咬肌間隙感染

[治療]1.維持體液平衡

2.有效抗菌素導管口分泌物培養加藥敏

3.保守治療外敷金黃散、熱敷、理療酸性飲料或1%pilocarpine3~5滴3次/日

3%硼酸液嗽口

4.切開引流：

指征：①藥物或其他保守治療無效、明顯凹陷性水腫②跳痛、壓痛點③導管口排膿、全身中毒症狀重④穿刺腮腺抽出膿液方法：浸潤麻醉、切口、沿不同方向貫穿各膿腔、5.局部封閉：

0.25%procaine+PG40萬腺周圍封閉金黃散配方：

大黃、黃檗、薑黃、白芷各156g、天花粉313g,南星、陳皮、蒼術、厚樸、甘草各62g,

共研細、蜜調和每日敷一次

急性化膿性腮腺炎的切開引流

二、慢性復發性腮腺炎

chronicrecurrentparotitis

[病因]

唾液淤滯、免疫功能低下、逆行感染

1.腺體先天結構異常：

可能有家族性

2.自身免疫功能異常：

常有變態反應史，同時伴發腺體腫脹

3.逆行感染

兒童免疫系統發育不成熟，隨年齡增長可痊癒兒童復發性腮腺炎具自愈性，多在青春期後痊癒，延期不愈則演變為成人復發性腮腺炎

[臨床表現]

5~10歲發病、男性多見

腮腺反復腫脹不適擠壓腮腺時導管口溢膿[濃縮的黏液和導管上皮呈膠凍狀、炎性細胞少見]

間歇期數月或數周[隨年齡增長間歇期延長]

[診斷]

主要依據腮腺造影，造影前攝X平片排除結石

造影顯示：末梢導管點狀/球狀擴張、主導管和腺內導管無異常故又稱慢性斑點狀腮腺炎（chronicpunctateparotitis)

[治療]

多飲水、嚼無糖口香糖、淡鹽水漱口，每天自後向前按摩腺體幫助排空，腮腺造影。

急性期使用抗生素

有機碘造影劑（碘吡啦啥，醋碘苯酸鈉，泛影鈉，泛影葡胺，膽影鈉，碘化油等）

用前要做過敏試驗①皮內試驗：將同一造影劑0.1ml注入前臂內，另在其下方或對側前臂注入同量的蒸餾水作對照，15分鐘後觀察

②口服碘過敏試驗：(1)口服10%碘化鉀20ml，服後20min若無反應即可行造影檢查。(2)口服5～10%碘化鉀5～10ml，每日3次，觀察2～3日，若無反應即可行造影檢查。(3)造影前3日口服複方碘溶液，5～10滴/次，3次/日，3日內如無反應即可行造影檢查。結果觀察:陽性者可有結膜紅腫、流淚、流涕、唾液腺腫脹、唾液增加、噁心、手腳麻木及皮疹等。③靜脈注射試驗：30%泛影葡胺或將同一品種造影劑1mliv1ml緩慢輸入靜脈，觀察15分鐘，出現噁心、嘔吐、頭暈、蕁麻疹、心慌、氣急、血壓下降及其它不適等症狀者屬陽性反應，嚴重者出現休克、驚厥、喉頭水腫及呼吸迴圈衰竭等。

三、慢性阻塞性腮腺炎chronicobstructiveparotitis又稱腮腺管炎

[病因]

大多數為局部原因所致

導管口疤痕導管內結石或異物導管本身長而窄（腮腺導管長5~7cm,直徑0.9~4mm)[病理特徵]

導管擴張、官腔內分泌物瀦留、腺泡萎縮

[臨床表現]主要為阻塞症狀和腮腺反復腫脹

中年、男性多見單側腮腺反復腫脹（多與進食有關）晨起腮腺腫脹導管口輕微紅腫擠壓腺體見導管口有雪花或蛋清樣液[濃縮的絮狀分泌物]

頰黏膜下可捫及條索狀導管[診斷]臨床表現、腮腺造影[葉間或小葉間導管狹窄、擴張呈臘腸樣]

[治療]

1.手術去除涎石

2.腮腺導管擴大術：用鈍頭探針逐漸增粗

3.導管內藥物灌注：碘化油、抗生素【有刺激性可導致腮腺腫大、疼痛】

4.物理療法：超短波、紅外線

5.其他保守治療：腺區按摩、促腺體分泌藥、溫鹽水漱口

6.手術治療：①腮腺導管結紮術

術前反復抗菌素沖洗至無膿性分泌物排出，術後Atropine0.3mgpop.,3~5天，腺區加壓包紮，抗生素、流質2周術後併發症：自行潰破、瀦留膿腫②保留面神經腮腺切除術

腮腺導管結紮術失敗後採用

腮腺導管結紮術（1）腮腺導管內置鈍頭探針，順導管切開頰粘膜（2）游離導管並結紮（3）切斷導管及腮腺導管乳頭（4）縫合頰粘膜四、唾液腺結石病和下頜下腺炎

[病因]下頜下腺導管長而彎曲、（長約5cm，直徑2~4mm)

腺液粘稠、運行緩慢(自下而上)，開口大、異物易入導管成為鈣鹽沉積的核心，

[臨床表現]涎石一般無阻塞症狀

①進食後腺體腫大、疼痛②導管口紅腫、溢膿③雙合診可觸及導管內結石、壓痛，腺體硬結性腫塊④導管阻塞或狹窄可導致頜下腺逆行性感染，導致頜下腺炎【診斷】

下頜橫斷牙頜片

下頜下腺側位片

超聲、CT

下頜下腺造影（陰性結石）：

導管充盈缺損、末梢呈腔穴狀【確診者不宜】

第二節舍格倫綜合征Sjōgrensyndrome

（乾燥綜合征、涎腺淋巴上皮病、米庫裏茲病Mikulicz病）自身免疫反應導致外分泌腺進行性破壞，可同時伴有其他結締組織損害的自身免疫性疾病。

原發性：病變限於外分泌腺本身

繼發性：伴發其他自身免疫疾病者

【病理】

腺泡內大量淋巴細胞浸潤破壞或替代腺泡，導管上皮增生，腺小葉破壞、腺泡萎縮、腺體明顯變硬.

[病因]

不明確

1.免疫系統先天異常：

自發性B細胞活化

T輔助細胞功能亢進、

T抑制細胞功能低下也可誘導B細胞功能活化

2.病毒性疾病：

改變細胞表面抗原性，刺激B細胞活化

3.二者共同作用：

病變嚴重程度與腮腺病變相平行

[臨床表現]

多見於４５～５５女性，

發病率0.4-0.7%，老年人可高達3-4%，發病率僅次於類風濕性關節炎主要症狀：

眼幹、口幹、唾液腺及淚腺腫大，類風濕性關節炎等

Sjōgren綜合征圖注：口腔乾燥，舌平滑並有口角炎症狀1.口腔表現：口幹、唾液腺腫大腮腺最常見、雙側（可同時伴有頜下腺、舌下腺腫大）觸診無壓痛、擠壓腺體時導管口分泌物很少

[伴感染時須與腮腺炎鑒別]3.眼受累：眼幹、淚腺腫大

無粘連及觸壓痛[呈三角眼]4.其他外分泌腺受累：

鼻、咽、喉、氣管、食道、皮膚、陰道粘膜乾燥萎縮

[氣管炎、間質性肺炎、肺不張、萎縮性胃炎、胰腺炎及肝脾腫大]5.結締組織疾病：半數類風濕性關節炎

10%伴系統性紅斑狼瘡[Heaton認為是其的一個良性過程]

6.其他合併症：①腎：腎間質淋巴細胞浸潤間質性腎炎、腎小管性酸中毒，腎性糖尿、腎小球腎炎

②神經系統：神經組織的單核細胞浸潤

25%中樞神經受累，周圍神經占10-43%，表現有精神障礙、抽搐、偏盲、失語、偏癱、截癱共濟失調、感覺神經末梢神經炎（麻木、感覺過敏）③肌肉關節：間質小血管周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤肌痛、關節疼痛，週期性麻痹、多發性肌炎、重症肌無力④中耳炎

（耳咽管堵塞）⑤局部或全身淋巴結可腫大⑥小動脈炎、手足發紺、雷諾現象Raynaud‘sphenomenon⑦橋本氏甲狀腺炎

[高球蛋白血症、或免疫複合物沉積而引起]

[診斷]1.施墨（schirmer）試驗：

5×35mm濾紙兩條置瞼裂內中1/3交界處，閉眼夾持5min後濕潤長度小於5mm表明分泌減少

2.玫瑰紅染色（四碘四氯螢光素染色）

1%四碘四氯螢光素染色滴入眼結膜囊後隨即生理鹽水沖洗，暴露的瞼裂角膜處呈鮮紅染色（角膜上皮乾燥的典型表現）

3.唾液流量測定：嚼5g白蠟3min全口唾液量低於3ml為分泌減少

4.唾液腺造影：主要診斷方法之一40%碘油充盈期側位片及5分鐘功能片

5.實驗室檢查：血沉加快、γ球蛋白增高、血清IgG增高、自身抗體陽性[類風因數RF陽性3/4、抗核抗體ANA陽性17%～68%

（抗SS-A、抗SS-B分別60%、40%陽性—首先在此檢出）

6.唇活檢：有大量淋巴細胞浸潤，唇腺萎縮、腺導管擴張

[類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡也有類似改變，應結合臨床]

淋巴腫大,血象白細胞減少

Sjōgren綜合征右腮腺造影檢查，腺體內可見彌散性點狀或斑狀影像

Sjōgren綜合征圖注：腮腺造影（側面）

[治療]

主要對症治療眼幹：0.5%甲基纖維素滴眼口幹：含甘油漱口水麥冬，沙參等中藥泡茶飲用舒雅樂Sialor（環戊硫酮Anetholtrithione）25mgpotid中醫中藥：肝、脾、腎三髒陰陽失調，陰虛陽盛治則：滋養肝腎、益氣養陰潤燥、養血活血、化瘀通絡滋陰生津：沙參、麥冬、玉竹、玄參、生地、丹參、太子參各12克，石斛、天花粉、半枝蓮、山豆根各9克，陳皮6克，雞血藤、白花蛇草各15克。潤燥：幹地黃、龜版、花粉、胡麻仁各9克，炙甘草6克，天冬、麥冬、沙參、玉竹、五味子、山藥、玄參各12克。補脾益氣：黨參6克，黃芪、石斛各15克，生地、熟地、赤芍、白芍各10克，山藥12克，甘草3克

Sjōgrensyndrome一般為良性過程，時間很長而無特殊損害，謹慎使用免疫抑制劑（如環磷醯胺），以免轉變為惡性淋巴瘤第三節唾液腺黏液囊腫

口腔黏膜與舌的固有膜中有許多小黏液腺，舌下腺也以分泌黏液為主。[病因病理]

1.外滲性黏液囊腫：占80%以上，為外傷導致導管破裂、黏液滲入組織間隙，為假囊（結締組織或肉芽組織囊，沒有上皮襯裏）

2.瀦留性黏液囊腫：

導管阻塞，黏液瀦留在腺體內，有囊

一、黏液囊腫（黏液腺囊腫）

Mucocee[臨床表現]

好發於下唇、舌尖，囊腫半透明、淺蘭色、似水皰，破裂後流出蛋清樣黏液，反復發作

1.碘酊注入療法

注射前先抽出囊液，然後注入2％碘酊0.1~0.2ml於囊腔內即可2.手術摘除囊腫

[治療]

（二）舌下腺囊腫

Ranula蛤蟆腫[臨床表現]

外滲型最多見

位於一側口底的淡黃色或淺紫色、半透明的包塊有波動感，無壓痛。破裂時溢出蛋清樣粘稠液體，包塊消失，但可復發。[治療]手術摘除舌下腺

術中防止損傷頜下腺導管、舌神經、舌動脈和舌靜脈

第四節唾液腺腫瘤

涎腺腫瘤95%來自腺上皮，是人體中組織病理分型最為複雜的腫瘤之一，

發病率約為0.15～1.6/10萬1.腮腺發病率占唾液腺腫瘤80%，良性腫瘤占其中80%2.頜下腺腫瘤占唾液腺腫瘤10%，其中良、惡性腫瘤個占一半。3.舌下腺腫瘤占唾液腺腫瘤1%，其中惡性占90%

（多為腺樣囊性癌）

良惡性腫瘤的區別

良性腫瘤：

生長緩慢、無痛、活動、無粘連、無功能障礙、表面光滑惡性腫瘤：

生長快、疼痛、呈浸潤性生長並與周圍組織相連、甚至浸潤神經組織導致神經功能障礙

各自的臨床特點：1.腮腺腫瘤：⑴多位於淺葉⑵良性腫瘤無面癱表現。

⑶惡性腫瘤常有面癱、表面潰破、張口受限，少數患者可有淋巴結腫大；

⑷腮腺深葉腫瘤可位於下頜支後緣和乳突之間時，受到骨性結構的限制，觸診時腫物活動受限，界限亦不清楚，應注意與惡性腫瘤鑒別。

⑸副腮腺腫瘤可表現為頰部包塊2.頜下腺腫瘤

⑴良性腫瘤常無自覺症狀⑵惡性腫瘤常侵犯舌神經、舌下神經，可表現為舌痛、舌麻木、舌運動受限，伸舌時偏向患側，也可出現舌肌萎縮及舌震顫。（3）可有頸淋巴結腫大。3.舌下腺腫瘤

⑴多無自覺症狀⑵部分病例可有舌痛或舌麻木，舌活動受限⑶觸診可發現舌下腺硬性腫塊，有時與下頜骨舌側骨膜粘連，口底粘膜常完整。一、唾液腺良性腫瘤

（一）多形性腺瘤

MixedTumor,Pleomorphicadenoma

又稱混合瘤，屬臨界瘤（有可能惡變）組織學上的多形性：

瘤體內含有來源於外胚層的腫瘤性上皮組織、中胚葉樣組織

（黏液樣和軟骨樣組織）生物學特性：交界性腫瘤

腫瘤內細胞成分豐富者易惡變，間質成分豐富者易復發。復發原因：

1.多源性發生，並且瘤體包膜不完整

2.包膜與瘤體易分離，導致手術切除不完整

3.手術種植，手術過程中瘤體破裂導致

4.沿神經生長

[臨床表現]

無痛緩慢生長腫塊表面呈結節狀，質地中等，無壓痛，活動，無面癱

惡變徵象：生長加速、疼痛、粘連、面癱[診斷]

1.臨床表現

2.影像學檢查：⑴涎腺造影：腺泡充盈缺損⑵B超：見境界光滑的反射圖象，當臨床上腮腺良性肥大、腮腺炎性腫塊等與腮腺腫瘤難以區分時，首選B超

⑶CT、磁共振：

3.針吸活檢有局限性，用外徑為0.6mm的針頭，吸取少量組織，[治療]

小涎腺：切除到瘤體外0.5CM正常組織腮腺：面神經解剖+腮腺淺葉摘除術頜下腺：頜下腺摘除術

大唾液腺腫瘤忌做切取活檢，即使術中切取冰凍活檢也應慎重，最好等瘤體完整摘除後再做病檢。(二）腺淋巴瘤

沃辛瘤warthintumor、淋巴乳頭狀囊腺瘤

正常情況下，胚胎發育過程中腮腺和腮腺內的淋巴結同時發育,此時的淋巴結只是成團的淋巴細胞還沒有形成被膜，

當被膜形成後腺體組織包埋在淋巴結內後上皮增殖反應後形成.

光鏡表現:淋巴樣組織和腺上皮細胞形成囊樣間隙[臨床表現]

①多見於中老年男性男女比約為6：1，

其發病可能與吸煙有關；②多位於腮腺後下極該部位分佈的淋巴結較多③圓形、表面光滑、質軟、有彈性感④可有消長史淋巴樣間質很容易發生炎症反應；⑤常為多發性

術後又出現腫瘤可能是而多發不是復發⑥腫瘤內有囊腔形成囊腔內有淺綠色粘稠液體⑦99mTc核素掃描顯像對沃辛瘤有很好的診斷價值，表現為腫瘤區99mTc核素聚集，即所謂“熱結節”，其他腫瘤表現為“冷結節”

[治療]

連同腫瘤以及周圍0.5cm以上正常腮腺切除的腮腺部分，同時切除腮腺後下極及其周圍淋巴結

二、唾液腺惡性腫瘤

（一）粘液表皮樣癌由黏液細胞、表皮樣細胞。形成大小不等的囊腔、內含黏液。高分化型居多，一般生長緩慢，與混合瘤相似，預後較好。低分化型惡性程度高，轉移率高，預後差。

中年以後，以女性較男性多見，其中90％發生在腮腺，其餘發生於頜下腺[臨床表現]

占涎腺惡性腫瘤的25.7%

高分化粘液表皮樣癌①臨床表現與多形性腺瘤相似。②多為囊性。穿刺可抽出淡黃色粘稠分泌物或血性紫黑色液體。③腫瘤有時與面神經相粘連，但很少發生面癱。④術後可復發，很少轉移。生存率較高，預後較好。⑥位於小涎腺者表面粘膜呈淺藍色或暗紫色，質地軟。

低分化粘液表皮樣癌

①生長速度快，可伴有疼痛、潰瘍等症狀。

②質硬，邊界不清，與周圍粘連不活動。

③常累及面神經。

④淋巴結轉移率高，易發生血行轉移。

⑤術後易復發，預後較差。[診斷]

高分化型居多，臨床上不易與多形性腺瘤相鑒別腮腺粘液表皮樣癌：

形態不規則或呈扁平狀、質地較硬，活動度較差。口腔小涎腺粘液表皮樣癌：

腫瘤所在區域粘膜下成淡藍色是粘液表皮樣癌的臨床特點之一；穿刺有血性分泌物或粘液分泌的新生物，應高度警惕粘液表皮樣癌的可能。組織病理學診斷：

如果存在表皮樣細胞及粘液細胞，診斷多無困難。[鑒別診斷]（1）鱗狀細胞癌：粘液細胞很少的粘液表皮樣癌需與分化較低的鱗狀細胞癌鑒別，此時常需作阿辛藍或PAS粘液染色，如為陽性，常可診斷為粘液表皮樣癌。（2）多形性腺瘤：許多多形性腺瘤含表皮樣細胞，也可產生上皮性粘液。但這種粘液一般位於導管腔內偶爾也可見細胞內粘液。最重要的鑒別在於粘液表皮樣癌中無粘液軟骨樣基質，其間質多為纖維結締組織。（3）含透明細胞的腫瘤：如果在成片的表皮樣細胞中出現局灶性透明細胞，則這些細胞常系中間細胞轉變而來，可診斷為粘液表皮樣癌。幾乎整個腫瘤出現透明細胞時，則需與腺泡細胞癌、肌上皮癌及轉移性腎透明細胞癌區別。抗澱粉酶、S－100蛋白、肌動蛋白抗體免疫組化染色、脂肪染色等方法有助於鑒別。

[治療]

以手術治療為主

術中冰凍活檢,術中防止腫瘤破裂，粘液外溢，造成種植性復發。

（一）面神經的處理

①面神經未受累，應保存面神經；②面神經與腫瘤輕度粘連，如為高分化粘液表皮樣癌，可考慮保留，然後用液氮冷凍處理面神經及其周圍組織，術後放療。③低分化粘液表皮樣癌，則應切除面神經。④如術前已有面癱或術中見面神經穿過瘤體，不論高分化型或低分化型，均應切除面神經，然後作面神經吻合或移植。

（二）頸淋巴結的處理：

①高分化型的頸淋巴結轉移率很低，不必做選擇性頸淋巴清除術；②低分化型的頸淋巴轉移率在40％左右，