病毒性肝炎1课件

病毒性肝炎ViralHepatitis1可编辑课件PPT2可编辑课件PPT病毒性肝炎

ViralHepatitis定义病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。3可编辑课件PPT

危害世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝人数病毒类型状态9.7亿HAV感染过6.9亿HBV感染过/正在感染140万HBV和HDV同时携带3800万HCV携带2.1亿HEV感染过表23－11992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查引言

据卫生部2003～2005年全国法定报告传染病疫情肝炎总发病率和死亡率有不同程度发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中

甲肝发病率乙肝发病率丙肝发病率戊肝发病率呈波动状态

甲、乙肝疫苗接种面积防制力度引言5可编辑课件PPT病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸1885年提出甲型和乙型肝炎的存在1940年发现乙型肝炎表面抗原1965年发现乙型肝炎完整病毒1970年发现甲型肝炎病毒1973年发现丁型肝炎病毒1977年发现丙型和戊型肝炎病毒1989年6可编辑课件PPT病原学甲型肝炎病毒(HepatitisAvirus)乙型肝炎病毒(HepatitisBvirus)丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus)丁型肝炎病毒(HepatitisDvirus)戊型肝炎病毒(HepatitisEvirus)7可编辑课件PPT嗜肝RNA病毒。直径27nm-28nm，无包膜，球形。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。100℃5分钟全部灭活。对紫外线敏感。肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV的病原学Microbiology8可编辑课件PPTHEPATITISAVIRUS9可编辑课件PPT图23－1HAV电镜图图23－1HAV电镜图10可编辑课件PPTHAV的病原学Microbiology1个血清型和1个抗原抗体系统抗－HAVIgM型抗体起病后存在3-6个月抗－HAVIgG型抗体可保存多年。11可编辑课件PPTHAV流行病学Epidemiology传染源：急性期患者和隐性感染者。传播途径：粪-口传播。人群易感性：未受感染者均易感;潜伏期：15～45天，平均30天传染期：潜伏末期至起病后3周。12可编辑课件PPTHAV流行病学Epidemiology流行特征：

主要流行于发展中国家；多秋冬春季；地理分布不明显。13可编辑课件PPTGEOGRAPHICDISTRIBUTIONOF

HEPATITISAVIRUSINFECTION14可编辑课件PPTHAV的预后Prognosis急性过程无慢性化基本终身免疫15可编辑课件PPTHAV的预防Prevention切断传染源切断传播途径被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后7～10天，保护效果36天。特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗16可编辑课件PPT病原学：嗜肝DNA病毒丹氏颗粒，即HBV颗粒，直径42nm。小圆形颗粒，直径22nm。管状颗粒HBV病原学Microbiology17可编辑课件PPT较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性自然条件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性稳定

pH＝2时6h、60℃时10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能灭活煮沸30min/121℃高压20min/160℃干热2h等可灭活

0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒抵抗力第二节乙型肝炎18可编辑课件PPT形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态第二节乙型肝炎图23－2图23－319可编辑课件PPT图23－4第二节乙型肝炎20可编辑课件PPTHBV基因组Genome环状双股DNA，长链（L负链）、短链(S正链）S区：pre-S1区、pre-S2区、S区分别编码pre-S1、pre-S2、S蛋白;C区：pre-C区、C区;P区：编码DNA聚合酶;X区：编码X抗原，该抗原与HCC有关。21可编辑课件PPTHBV的基因结构S区前S1区:前S1蛋白调节机体免疫应答前S2区:前S2蛋白PHSA-R、入侵肝细胞桥梁S区:HBsAg病毒复制指标之一C区pre-C区:HBeAg复制活跃、传染性强标志C区:HBcAg于受染肝细胞和Dane颗粒内P区DNA聚合酶X区HBxAg激活病毒复制和癌基因表达22可编辑课件PPT23可编辑课件PPT表23－3HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南亚、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美国土著人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国H?尼加拉瓜、墨西哥、美国24可编辑课件PPTHBV血清学分型HBsAg抗原复杂抗原决定族“a”、“d/y”、“w/r”分十个亚型，主要为adw、ady、ayr、ayw四型，我国长江以北adr为主，长江以南adr和adw混存。血清学分型与基因分型不一致25可编辑课件PPT26可编辑课件PPT

AntigensandAntibodiesofHBV表面抗原（HBsAg）表面抗体（抗-HBs）核心抗原（HBcAg）核心抗体（抗-HBc）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）

27可编辑课件PPTHBsAg最早出现的血清学标志之一是HBV感染的基本标志HBsAg阳性见于乙肝的潜伏期、急性期慢性乙肝病毒携带与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌注意HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗体系统第二节乙型肝炎28可编辑课件PPT抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体抗-HBs阳性可见于乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫第二节乙型肝炎29可编辑课件PPTHBcAg不能从血清中直接检出Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc非中和抗体、分IgM和IgG主要见于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志抗-HBcIgG在抗-HBcIgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在第二节乙型肝炎30可编辑课件PPTHBeAg与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早意义体内HBV复制、传染性强的标志急性乙型肝炎的辅助诊断判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBeHBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失第二节乙型肝炎31可编辑课件PPTHBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HBeAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；HBcAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染32可编辑课件PPT表23－4HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBsAg抗-HBs抗-HBcIgGIgMHBeAg抗-HBe潜伏期末期+﹣﹣﹣+/﹣﹣急性乙肝，病毒长期携带+﹣+++﹣HBsAg阴性的急性感染﹣﹣﹣+﹣﹣感染消除，抗-HBs尚未出现﹣﹣+﹣﹣﹣健康携带者+﹣++/-﹣+慢性乙肝，病毒长期携带+-++/-+-HBV近期感染，恢复期﹣+++/-﹣+HBV既往感染，已恢复﹣+/-+﹣﹣﹣﹣乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复﹣+﹣﹣﹣﹣第二节乙型肝炎症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清学变化图23－6急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数滴度34可编辑课件PPT抗HBcIgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数滴度典型的血清学变化图23－7发展为慢性乙肝病毒感染35可编辑课件PPTFattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;

IkedaKetal.JHepatol1998.肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)20–23%6–15%12–20%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝根据慢性乙肝的自然史，5年后病情的进展：36可编辑课件PPT三、流行特征

地区分布第二节乙型肝炎图23－837可编辑课件PPTHBVDNA、DNAP

HBVDNA：最直接、特异和灵敏的指标。HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV复制能力的指标。cccDNAcovalentlyclosedcircularDNA共价闭合环状DNA38可编辑课件PPTHBV的变异MutationS区变异

前C区变异39可编辑课件PPTHBV的变异MutationS区变异：HBsAg与抗-HBs共存乙肝疫苗免疫失败乙肝免疫球蛋白预防无效HBsAg阴性的慢性乙型肝炎

40可编辑课件PPTHBV的变异Mutation前C区变异：HBeAg阴性、抗-HBe阳性HBVDNA阳性。41可编辑课件PPTC区前C区信号肽HBeAg1896G-A,形成终止密码子HBcAgHBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。乙肝病毒前C区突变42可编辑课件PPTHBV流行病学Epidemiology传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。潜伏期：1-6个月，平均70天。传染期：急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。43可编辑课件PPTHBV流行病学Epidemiology传播途径：

1.医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。

2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。3.性传播和密切接触传播。44可编辑课件PPTHBV流行病学Epidemiology易感性与免疫力：新生儿不具有来自母体的先天性抗-HBs，普遍易感。流行特征：散发，季节性不明显，中国高度流行地区。

45可编辑课件PPTHBV的预后Prognosis成人:90％痊愈，10％慢性化;儿童:新生儿90％慢性化;儿童90％慢性化.46可编辑课件PPTHBV的预防Prevention主动免疫：乙肝疫苗保护率77％～92％被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG)，医务人员意外感染的紧急预防及HBeAg母亲所生的新生儿,HBIG为200IU/ml。预防医源性传播。47可编辑课件PPTHCV病原学MicrobiologyCV属黄病毒科为RNA病毒基因组为单股正链RNA9.4Kb分类:Simmonds基因分类法:1、2、3、4、5、6,亚型以a、b标示,我国以1b和2a多见基因同源性＜80%为不同型基因同源性＜90％为不同亚型48可编辑课件PPTHCV基因结构图

结构蛋白编码区

非结构蛋白编码区5’NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS5-3’NC309-341nt 27-55nt

ORF49可编辑课件PPT

HCV,EM50可编辑课件PPT丙型肝炎病毒(HCV)HCV:含9400个核苷酸的单链正股RNA病毒基因组.HCV基因组：5′NCR-C-E1-E2/NS1-NS2--NS3NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3′NCR

C区编码核蛋白与核酸组成核衣壳

E区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，E2/NS1区有2个HVR，与病毒变异有关。

NS5编码非结构蛋白，其中NS5A、NS5B表达依赖RNA的RNA聚合酶，参与病毒复制51可编辑课件PPTHCV的变异与分型根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为1～6型1型1a、1b、1c2型2a、2b、2c3型3a、3b52可编辑课件PPTHCV的特点HCV高度变异，易导致慢性化.HCV血液浓度低，不能检测HCVAg抗-HCV无保护作用.抗-HCVIgM和IgG是存在HCV感染的标志HCV-IgG低滴度提示病毒处于静止状态,高滴度提示病毒复制活跃HCV-RNA是病毒感染和复制的直接指标,可进行定量检查和基因分型黑猩猩对HCV易感，可成为丙肝模型。53可编辑课件PPTHCV病毒的变异性RNA病毒自我修正功能差，变异性大不同地区30%-50%差别同一病人血中可有数种不同的毒株，即准种(quasispecies)为治疗效果差，免疫逃逸的原因54可编辑课件PPTHCV流行病学Epidemiology传染源：患者及亚临床感染者。急丙肝炎起病前12日即有传染性。传播途径：主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。55可编辑课件PPTHCV流行病学Epidemiology易感性与免疫力：均易感，抗-HCV抗体非保护性抗体。流行特征：呈世界分布，我国为1%-3.1%，属高发区。潜伏期：30～83天，平均52天。56可编辑课件PPT三、流行特征

地区分布世界性分布，但不均衡57可编辑课件PPT人群分布感染集中在15岁以上年龄段男性感染率>女性主要集中在高危人群时间分布无明显的季节性，以散发为主58可编辑课件PPTHCV的预后Prognosis急性肝炎80％慢性化慢性患者中60％及时治疗可清除病毒得到恢复自然恢复率1.6％59可编辑课件PPTHCV的预防Prevention1、管理献血员及血制品2、防止注射毒品3、阻断医源性传播

60可编辑课件PPTHDV的病原学MicrobiologyHDV是一种缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。形态学：球形，直径35～37nmHDV的病原学Microbiology血清型1个，基因型3个：PeruI型、JapanI型、普通型62可编辑课件PPTHBs抗原RNAd抗原图23－11丁型肝炎病毒(

)63可编辑课件PPT丁型肝炎病毒(HDV)HDAg急性HDV感染标志,早期即可检出,一般持续3周,慢性感染中时多为阴性抗HD－IgM近期感染抗HD－IgG高滴度表示持续感染,低滴度提示感染静止或终止抗HD-IgG和IgM都不是保护性抗体HDV-RNA是HDV感染的直接证据64可编辑课件PPT缺陷病毒复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放1个血清型抗-HDVIgM：用于早期诊断抗-HDVIgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志

第四节丁型肝炎65可编辑课件PPT抗HBs症状ALT升高HDV总抗体抗HDVIgMHDVRNAHBs抗原典型的血清学变化图23－12乙肝-丁肝联合感染滴度暴露后时间66可编辑课件PPTHDV的流行病学Epidemiology传染源：丁型肝炎发生在HBV感染基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。传播途径：与HBV基本相同。67可编辑课件PPTHDV的流行病学Epidemiology易感性与免疫力：抗HDV－IgG为非保护性抗体流行特征：遍及全球潜伏期：4-20周68可编辑课件PPTHDV患病率高中等低极低没有数据台湾太平洋岛国图23－14丁肝感染的地理分布69可编辑课件PPTHDV的预后及预防同乙型肝炎70可编辑课件PPT四、预防策略与措施

主要防制措施与乙肝相同接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触第四节丁型肝炎71可编辑课件PPTHEV的病原学MicrobiologyRNA病毒；球形，无包膜，直径27-38nm；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至ALT恢复正常。

72可编辑课件PPT(五)戊型肝炎病毒（HEV）HEV:呈球型，直径27－38nm.HEV为单股线状正链RNA病毒，基因组全长7.5kb.含3个ORF至少有2个基因型,缅甸株和墨西哥株,我国的HEV与缅甸珠同源性较大HEV仅对人、猩猩、几种猴类易感。抗HEV－IgM近期感染抗HEV－IgG远期感染73可编辑课件PPTHEV流行病学Epidemiology传播途径：粪－口传播。易感性与免疫力：未感染者均易感。血中抗-HEVIgG维持一年。传染源：患者及亚临床感染者。74可编辑课件PPTHEV的流行病学Epidemiology

1.散发：日常生活接触传播。2.暴发：水和食物传播。

3.季节：季节性明显,多发生于雨季或洪水后。75可编辑课件PPTGeographicDistributionofHepatitisE

76可编辑课件PPTHEV的预后Prognosis自限性疾病，预后良好；多数病人于发病后6周内恢复；孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率10％以上。国外报道病死率1％～2％，我国1986～1988年新疆HEV病死率5.3％。77可编辑课件PPTHEV的预防Prevention

目前无主动和被动免疫制剂。预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平。78可编辑课件PPT我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较

比较项目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原学病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力较肠道病毒强强较强弱弱流行过程传染源急性期病人和亚临床感染者病人和带毒者同乙肝同乙肝同甲肝传播途径粪-口途径血、母婴、性接触传播同乙肝与乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，无免疫力易感，无免疫力易感，免疫力时间短我国流行特征地区性高高高低高城乡差异农村高农村高无差别城市高农村高季节性明显无无无有高发年龄婴幼儿儿童期青壮年>15岁人群，青壮年无差异15～35岁孕产妇性别无男高女略高无无家庭聚集性存在明显存在无存在预防策略与措施原则切断传播途径免疫预防为主防治兼顾切断传播途径通过防制乙肝切断传播途径主动免疫甲肝疫苗乙肝疫苗无乙肝疫苗无被动免疫人免疫球蛋白HBIG无无无第五节戊型肝炎(六)庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）GBV-C/HGV：属黄病毒科，其基因组为单股线状正链RNA，HGV含2900个AA，有多个高度保守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序和一个依赖RNA的RNA酶基序。与HCV同源性在氨基酸水平为26％GBV-C/HGV:有5个基因型，我国流行的主要是基因3型致病性弱。我国职业供血员中HGV阳性率为1.5-6%80可编辑课件PPT(七)输血传播病毒（TTV）TTV及相关病毒：包括SANBAN病毒、YONBAN病毒、TTV样微小病毒、SEN病毒和PN病毒。均属于环状病毒科，无包膜。TTV基因组为单股环状负链DNA，含两个ORF，分别编码770个和202个氨基酸。TTV基因高度异质性。TTV致病性不同，主要集中于基因1型。TTV除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组织也可检测到TTVDNA。81可编辑课件PPT发病机制Pathogenesis急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤82可编辑课件PPT发病机制Pathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化机制：乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。丙型：HCV变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。83可编辑课件PPT发病机制Pathogenesis急性重型肝炎：原发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍84可编辑课件PPTHBV感染的免疫应答HBVIL-12活化DCTh1DCCTLCD4CD4IL-12NK/NKTHepatocyteIFNIL-2IFNIL-1285可编辑课件PPTHBV感染发病机理病毒清除机制非细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制致病机理病毒特异性细胞毒T淋巴细胞介导细胞因子慢性化机理免疫耐受遗传因素感染时间86可编辑课件PPT甲型肝炎HAV口肠道血流病毒血症肝脏(一周后)HAV肝内复制低浓度病毒血症胆汁肠道HAV通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤第一周第三周病毒复制免疫应答

CD8阳性细胞

NK细胞损伤靶细胞被激活的T细胞分泌的γ干扰素形成HAAg和抗–HAVIgM循环免疫复合物免疫复合物参与发病机制87可编辑课件PPT

代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%25-30%

婴幼儿期急性

HBV感染慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝癌6-15%5年失代偿期肝硬化

5年病死率70-80%乙型肝炎自然史88可编辑课件PPT89可编辑课件PPT<<>>HBeAg阳性HBeAg阴性ALTHBV-DNA正常/轻度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/轻度慢性乙肝无活动的携带者状态HBeAg阴性的慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝免疫耐受阶段

低病毒复制阶段再激活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段

三、慢性乙肝自然史中/重度慢性乙肝肝硬化90可编辑课件PPT乙型肝炎HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制，还可感染肝外组织

HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化91可编辑课件PPT乙型肝炎免疫状态HBV携带者：免疫耐受急乙肝：机体免疫状态正常慢乙肝：免疫功能低下、不完全免疫耐受自身免疫、HBV基因突变免疫逃避重型乙肝：免疫应答过强92可编辑课件PPT丙型肝炎免疫介导：CD8+细胞的双识别（病毒靶抗原和感染细胞膜上的HLA）作用有关HCV对肝细胞有直接损伤，HCV-RNA的水平和ALT的消长呈平行关系自身免疫细胞凋亡HCV有大量Fas表达，同时HCV可激活CTL表达Fasl93可编辑课件PPTHCV感染慢性化机制HCV的高度变异性HCV对肝外细胞的泛嗜性（特别是PBMC）HCV在血中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐受94可编辑课件PPTHDV发病机制HDV及其表达产物对肝细胞的直接作用宿主免疫反应HDV抗原性较强，是CD8细胞攻击的靶抗原协同感染多为急性,预后良好重叠感染病情较重,易向慢性化发展,部分可进展为重型肝炎95可编辑课件PPT重型肝炎发病机理

（一）原发性损伤（二）继发性损伤96可编辑课件PPT（一）原发性损伤

肝炎病毒超强免疫反应97可编辑课件PPT超强免疫病理反应

产生大量的抗-Hbs,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。Arthus反应激活补体ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas98可编辑课件PPT（二）继发性损伤

内毒素细胞因子轴微循障碍99可编辑课件PPTTNF（核心作用）

IL-1、6、8TXA2(血栓素)PAF

内白细胞三烯毒转化生长因子β

素内皮素超氧化物反应氧中过氧化氢脂质过氧化物间产物ＮＯLPO羟基因100可编辑课件PPT2、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素

微循环障碍

肝细胞坏死101可编辑课件PPT3、病理条件下肝细胞凋亡

基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA

寡聚核酸体片段

肝细胞凋亡102可编辑课件PPT微循环障碍103可编辑课件PPT肝炎后肝硬化发病机制

星状细胞PⅢ、Ⅲ、Ⅳ胶原

HA肝纤维化层粘蛋白肝炎坏死肝再生假小叶形成肝硬化

HBXAg原癌基因表达肝癌抑癌基因P53突变104可编辑课件PPT病理Pathology

急性病毒性肝炎肝细胞水肿变性肝细胞嗜酸性变灶状坏死胆栓形成105可编辑课件PPT局灶性肝坏死106可编辑课件PPT急性肝炎（acutehepatitis)肝脏肿大肝细胞气球样变或嗜酸性变性肝细胞灶性坏死与再生汇管区炎细胞浸润肝血窦内皮细胞增生A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞107可编辑课件PPT(二)慢性肝炎分级分期标准(病理)炎症活动度纤维化程度级汇管区及周边小叶内期G0无炎症无炎症S0无G1汇管区炎症（CPH）变性及少数坏死灶S1汇管区扩大纤维化G2轻度PN（CAH）变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体S2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留G3中度PN（CAH）变性坏死重或见PNS3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬变G4重度PN（CAH）PN范围广，累及多个小叶，小叶结构失常（多小叶坏死）S4早期肝硬变或肯定的肝硬变108可编辑课件PPT慢性肝炎(病理诊断和临床关系)轻度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-4109可编辑课件PPT轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区B：肝小叶110可编辑课件PPT重型肝炎急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎新、旧不一的亚大块坏死陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死111可编辑课件PPT亚急性肝坏死112可编辑课件PPT肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化：小叶间隔内炎症细胞少，假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症轻113可编辑课件PPT114可编辑课件PPT肝硬化、坏死115可编辑课件PPT病理生理Pathophysiology116可编辑课件PPT黄疸肝细胞性黄疸肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻117可编辑课件PPT肝性脑病hepaticencephalopathy①脑水肿②氨中毒学说③γ-氨基丁酸（GABA）假说④假性神经递质学说⑤氨基酸代谢失衡学说118可编辑课件PPT出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障重肝发生DIC致凝血因子和血小板缺乏等119可编辑课件PPT腹水早期腹水成因：肾素醛固酮水钠潴留利钠激素后期腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多120可编辑课件PPT肝肾综合症定义严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭,

如持续时间较长可为器质性病变机理内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有效血容量减少，肾血浆流量下降，GRF下降，导致肾功能不全诱因出血、放腹水、大量利尿、严重感染症状少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调121可编辑课件PPT肝肺综合征

(hepatopulmonarysyndrom-----HPS)低氧血症和高动力循环症临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷成因：肺内毛细血管扩张，动-静脉分流；通气/血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等122可编辑课件PPT七、临床表现

Clinicalmanifestation123可编辑课件PPT病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化124可编辑课件PPT急性病毒性肝炎的临床表现

病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）

HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～4个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期125可编辑课件PPT急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）126可编辑课件PPT急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图127可编辑课件PPT128可编辑课件PPT2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●

整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻129可编辑课件PPT二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例130可编辑课件PPT慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型131可编辑课件PPT蜘蛛痣肝掌、132可编辑课件PPT

重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝133可编辑课件PPT重肝重型肝炎临床表现●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。134可编辑课件PPT重肝重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。135可编辑课件PPT重型肝炎常见并发症:大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等重肝的预后:总病死率仍在30%～50%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。136可编辑课件PPT淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点137可编辑课件PPT肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，根据肝脏炎症可分为活动型和静止两型.肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。

1．代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等

2．失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。138可编辑课件PPT小儿病毒性肝炎黄疸型肝炎以甲型为主感染乙肝后症状轻，以无黄疸型肝炎为主，无症状携带者多见，母婴传播HBsAg阳性者，HBsAg难以转阴起病较急，黄疸前期较短，消化道和呼吸道症状明显，肝脾肿大显著病程较短，恢复较彻底139可编辑课件PPT老年人病毒性肝炎60岁以上老年人肝炎发病率较低临床上黄疸型常见，黄疸程度重，持续时间长淤胆型多见合并症较多暴发型少见病死率较高140可编辑课件PPT妊娠期病毒性肝炎产后大出血常见易并发产后感染（尤其是产道感染）临床表现重而病理表现相对轻重肝发生率高，病死率高对胎儿有影响（早产，死胎，畸形）HBsAg阳性母亲所生婴儿受HBV感染机会高141可编辑课件PPT并发症急性病毒性肝炎的并发症：脂肪肝肝炎后血胆红素增高症2型糖尿病

142可编辑课件PPT慢性肝炎并发症肝硬化肝细胞癌143可编辑课件PPT并发症重型病毒性肝炎的并发症：出血肝性脑病脑水肿肝肾综合征继发感染144可编辑课件PPT出血(bleeding,hemorrhage)肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂145可编辑课件PPT肝性脑病(hepaticencephalopathy)发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积氨基酸比例失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。146可编辑课件PPT肝肾综合征

hepatorenalsyndrome功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等147可编辑课件PPT腹水(ascites)醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多148可编辑课件PPT继发感染

(secondaryinfection)机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调149可编辑课件PPT实验室及辅助检查Laboratoryandassistexamination150可编辑课件PPT胆红素测定

血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助急肝早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加淤胆型肝炎，胆红素强阳性而尿胆原可阴性黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度高于后者151可编辑课件PPT一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助152可编辑课件PPT（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜结合

ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中153可编辑课件PPT3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标154可编辑课件PPT5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%

（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验155可编辑课件PPT三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙肝1.“两对半”的意义判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。156可编辑课件PPT●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除HBVDNA定量检测:病毒复制、传染性大小、评估疗效157可编辑课件PPT（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性

HDV感染的敏感指标。158可编辑课件PPTccc-DNA：共价闭合环状DNA。是指HBV进入肝细胞后，HBVDNA进入细胞核形成cccDNA，以此为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞浆作为模板合成负链DNA,再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBVDNA。159可编辑课件PPT丙型肝炎抗病毒治疗最佳选择是：干扰素加利巴韦林HCV-RNA定量检测有助于了解：丙型肝炎病毒复制，抗病毒治疗的选择，疗效评估，HCV定量的高低有助于判断治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。160可编辑课件PPT（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。四、病理学检查明确诊断、衡量炎症活动度、肝纤维程度、及评估疗效的金标准常用方法：肝穿刺活检术普通HE染色、免疫组化染色五、其他检查：B超、CT、MRI等161可编辑课件PPT诊断Diagnosis流行病学：病原学诊断：临床诊断：162可编辑课件PPT流行病学资料秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊断有与乙肝患者密切接触史HBV感染的母亲所生婴儿有不洁注射，输血，使用血制品等历史163可编辑课件PPT（二）临床诊断1.急性肝炎：起病急，黄疸前期症状，ALT↑,既往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性无黄疸型肝炎。2.慢性肝炎：

(1)炎症活动度:ALT、胆红素、症状。

(2)肝功能损伤度：ALT、TBIL、A、A/G、丙种球蛋白、PTA(3)胶原合成度:PⅢP、PⅢ、LN、HA、Ⅳ胶原

3.重型肝炎：起病15天内出现重肝症状者为急性重肝，﹥15天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。

164可编辑课件PPT（二）临床诊断4.淤胆型肝炎起病类似急黄肝，但消化道症状轻，可有皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝肿大TBIL明显升高，以DBIL为主PTA〉60%或肌注维生素K一周后PTA60%GGT，AKP，CHO，TBA可明显升高黄疸持续3周以上，并除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸165可编辑课件PPT(三)病原学诊断1.甲肝：抗HAV-IgM(+)2.乙肝：血清HBsAg、HBeAg、HBVDNA、DNAP或抗HBc-IgM当中有一项(+)，可确诊乙肝。抗-HBe或抗-HBc时，需同时伴有上述一项(+)，可确诊乙肝。HBsAg(+)为无症状携带者。3.丙肝:抗-HCVIgM、抗-HCVIgG或HCVRNA(+)4.丁肝：HBsAg(+)、抗HD-IgM(+)或HDVRNA(+)5.戊肝：抗HEV-IgM(+)6.TTV:抗TTV(+)或TTVDNA(+)166可编辑课件PPT1.各种原因引起的黄疸：溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸2.各种原因引起肝损害：

1.EB病毒和巨细胞病毒引起肝炎

2.感染引起中毒性肝炎

3.药物性肝炎

4.酒精性肝炎

5.血吸虫性肝病

6.肝豆状核变性167可编辑课件PPT预后Prognosis168可编辑课件PPTFattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;

IkedaKetal.JHepatol1998.肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)20–23%6–15%12–20%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝5年后病情的进展169可编辑课件PPT治疗(Treatment)

急性病毒性肝炎的治疗：对症支持治疗急性丙型肝炎早期应用干扰素170可编辑课件PPT治疗原则以休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过度劳累和损害肝脏的药物171可编辑课件PPT治疗慢性病毒性肝炎的治疗：整体治疗减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、核苷类似物172可编辑课件PPT治疗慢性病毒性肝炎的治疗：免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用药，可增强抗病毒药物的疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效不确切，是将来研究的方向。173可编辑课件PPT慢性肝炎治疗（一）治疗的最终目标：1.清除HBV:使HBsAg清除、产生抗HBs。2.抑制HBV复制:清除HBeAg、产生抗Hbe使HBVDNA转阴。3.临床最终消失，肝功能正常，肝活检可见坏死程度、炎症活动度减低。4.预防肝硬化和肝癌等并发最的发生。5.提高存活率和生命质量及延长生存期。174可编辑课件PPT(二）治疗方案：抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化的综合治疗。175可编辑课件PPT1.抗病毒（1）干扰素：慢性乙肝治疗指征：①HBV在活动性复制②肝炎活动③HBVDNSA血浓度低④抗HBcIgM阳性。剂量：300万－600万／次疗程：6个月－1年慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。肝硬化失代偿期。176可编辑课件PPT（2）核苷类似物：抑制HBVDNA多聚酶和逆转录酶的活性，使HBVDNA合成终止。拉米呋啶：YMDD变异。

adefovir:对YMDD变异株有效。

famciclovir:entacavirAra-Amp

磷甲酸钠177可编辑课件PPT2.护肝治疗（1）肝细胞膜稳定的药物：易善力、凯西莱（硫普罗宁）、双环醇、苦参素。（2）自由基清除剂：维生素E、还原性谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、熊去氧胆酸。（3）促肝细胞再生的药物：HGF、IGF-1、（4）降酶药:甘草酸、肝炎灵、垂盆草冲剂（5）退黄药：前列腺素E、苦黄、思美泰等178可编辑课件PPT3免疫调节：①特异性免疫：乙肝疫苗（±前S）＋佐剂、乙肝疫苗＋乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗＋TCL表位、DNA疫苗.②非特异性免疫：胸腺肽α和国产胸腺肽、免疫核糖核酸、转移因子、云芝多糖、真菌多糖等③细胞因子：IL-12,IL-2,IFN-γ,

GM-CSF④过继免疫疗法：树突状细胞疗法、LAK细胞过继免疫疗法179可编辑课件PPT4.抗肝纤维化：

γ干扰素

HGFIL-10TGF-β拮抗剂

MMP(基质金属蛋白酶)冬虫夏草、桃仁等复方861冲剂、复方鳖甲软肝片等180可编辑课件PPT人工肝支持系统181可编辑课件PPT（五）、人工肝治疗类型方法功能Ⅰ型（物理型）血液透析、滤过、灌流、吸附。解毒功能为主Ⅱ型（中间型）血浆置换清除毒性产物，补充生物活性物质Ⅲ型（生物型）基于培养肝细胞的体外生物反应器生物合成、转化等Ⅳ型（混合型）Ⅲ型与Ⅰ、Ⅱ型混合组成生物合成、转化、解毒等182可编辑课件PPT现代人工肝中的血液净化技术血液滤过

连续性血液滤过透析血液透析

分子吸附再循环血液灌流血浆置换

选择性/缓慢性置换183可编辑课件PPT

人工肝支持系统治疗适应证1)重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重型肝炎）2)其它原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物手术、创伤、过敏等）3)晚期肝病肝移植的围手术期治疗4)各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。5)其它适合血液净化的病例(中毒、胰腺炎、感染性休克、多脏器衰竭、重型SLE、急进性肾小球肾炎、自身免疫性疾病等)

184可编辑课件PPT血浆置换185可编辑课件PPT血浆置换模式图

1.血浆置换治疗的时机

重型肝炎患者的预后取决于肝细胞急性坏死的速度、程度和肝细胞再生修复的快慢及毒素和炎性介质对全身各脏器的毒性作用。本组资料表明，血浆置换治疗重型肝炎的疗效早期＞中期＞晚期，提示早期诊断、把握治疗时机是提高重型肝炎救治存活率的关键。187可编辑课件PPT4.血浆置换治疗组合模式

晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、肝性脑病时血浆置换联合连续血液滤过的疗效高于单一血浆置换。分组例数成活死亡生存率χ2检验P值单纯治疗组69165323.2%4.7910.02