高血压基础知识课件

高血压疾病知识

主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗高血压诊治指南简介主要内容高血压疾病介绍高血压的定义及诊断流行病学高血压发病机制高血压分类及分级高血压的靶器官损害与并发症血压的定义及形成因素定义：血液在血管中流动，流动的血液对单位面积血管壁的作用力称为血压形成因素：心脏因素(心室收缩力与每搏排出量),血管因素(大动脉的弹性储器功能与小动脉的阻力)影响血压的因素心排血量体液容量心率心肌收缩力外周阻力血管壁顺应性血管的舒、缩状态收缩舒张左心房左心室左心房左心室外周阻力外周阻力大动脉高血压的定义现在国际公认的定义为，高血压是指未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，同时满足以下两条：以非药物状态下2次或2次以上平均值为依据进一步排除原因

高血压的临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血等血压的测量仪器水银柱式血压计气压表式血压计电子血压计诊室血压的血压测量袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过33cm，应换用大规格袖带，将听诊器薄膜帖于肱动脉保持血银柱垂直，测量时快速充气，收缩压读取柯氏音第一时相，变音或声音消失时即为舒张压身体放松，手臂有所支撑，确保没有紧衣物缠绕血压监测方法包括三类动态血压家测血压诊室血压主要内容高血压疾病介绍高血压的定义及诊断流行病学高血压发病机制高血压分类及分级高血压的靶器官损害与并发症中国国情和高血压流行病学特点现患2亿高血压，90%应在基层就诊；90%血压未控制我国是脑卒中高发地区，脑卒中与高血压密切相关我国为高盐饮食人群中国高血压防治指南(2005年修订版)

我国高血压患病率持续增长(全国每年新增高血压1000万人)现患病率(%)中国高血压防治指南(2005年修订版)

我国高血压“三率”水平中国高血压防治指南(2005年修订版)主要内容高血压疾病介绍高血压的定义及诊断流行病学高血压发病机制高血压分类及分级高血压的靶器官损害与并发症高血压发病的危险因素高血压有多种发病机制高血压发病机制RAAS系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗血管张力增加、管壁增厚肾性水钠潴留交感神经系统活性亢进主要内容高血压疾病介绍高血压的定义及诊断流行病学高血压发病机制高血压分类及分级高血压的靶器官损害与并发症原发性高血压：指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征，病因不明确继发性高血压：病因明确，血压升高只是某些疾病的一种表现根据有无明确原因，高血压可分为：高血压病因分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120和<80正常血压120~129或80~84正常高值130~139或85~891级高血压140~159或90~992级高血压160~179或100~1093级高血压180或110单纯收缩期高血压140和<90ESH/ESC2007高血压分级类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80高血压前期120~139或80~89高血压1期140~159或90~99高血压2期160或100JNC7高血压分级类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120~139或80~89高血压140或901级高血压(轻度)140~159或90~992级高血压(中度)160~179或100~1093级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压140和<90中国高血压指南高血压分级中国高血压防治指南(2005年修订版)内科学第7版2007年欧洲指南心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)正常血压SBP120-129或DBP80-84正常高值血压SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP＞180或DBP＞110无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危>3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危ACC:相关临床疾病TOD：靶器官损害SBP：收缩压DBP：舒张压。为明确分层应重复多次测量血压2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:1105-1187中危高血压患者10年心血管事件率为15%-20%，高危患者风险为20%-30%，极高危患者风险>30%单纯收缩期高血压白大衣高血压顽固性高血压盐敏感性高血压特殊高血压的分类特殊高血压分类隐匿性高血压主要内容高血压疾病介绍高血压的定义及诊断流行病学高血压发病机制高血压分类及分级高血压的靶器官损害与并发症靶器官损害糖尿病高血压脑卒中…左室肥厚冠心病心肌梗死…动脉硬化内皮功能受损…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增加…高血压导致靶器官损害高血压与心脏损害高血压与心脏损害左室肥厚冠心病：心梗、心绞痛心律失常：心动过速、心房/室扑动、心房/室颤动等心力衰竭：左心衰、全心衰高血压和左心肥厚长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生左室肥厚。如不早期干预，后期检查可见左室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大左室肥厚冠心病……冠心病是我国人群重要死亡原因2007中国心血管病报告20060306090120150198519901995200020052010(年)脑血管病冠心病标化死亡率(1/10万)CV死亡率呈上升趋势CHD*为第二位CV死因在中国，高血压是冠心病的重要危险因素高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍在总的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压CHD死亡48%2004年城市居民CHD死亡占所有心脏病死亡的48%*CHD(CoronaryarteryHeartDisease)：冠心病什么是冠心病？指由于冠状动脉发生粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、坏死而引起的心脏病为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease,CHD),有时又被称为冠状动脉病(coronaryarterydisease,CAD)或缺血性心脏病(ischemicheartdisease，IHD)。冠状动脉病变高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素冠心病的临床分型及表现冠心病急性冠脉综合症(ACS)不稳定型心绞痛(UAP)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)冠心病猝死慢性心肌缺血综合症隐匿性(无症状性)心肌缺血稳定型性心绞痛缺血性心肌病临床上以心绞痛及心肌梗死较常见第七版内科学40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收缩压Ageatrisk:冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒张压冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.不同年龄冠心病风险均与血压密切相关肾脏有调节水、电解质、酸碱平衡作用排泄机体代谢废物肾脏有内分泌功能肾病肾脏的工作高血压与肾脏损害发病机制：高血压致肾小动脉壁增厚、管腔变窄，致肾脏缺血病理表现：肾脏小动脉硬化肾实质损害临床表现：少尿、水肿肾小球滤过率(GFR)降低，血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)增高蛋白尿慢性肾病分期CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)(ml/min)(μmol/L)(mg/dl)肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0肾功能失代偿期20~50186~4422.1~5.0肾功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9尿毒症期＜10≥707≥8.0高血压与肾脏损伤的相互作用高血压肾小动脉硬化肾小球缺血高血压肾小球内高压、高灌注、高滤过肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾实质性高血压肾实质疾病第12版《实用内科学》肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

II血管紧张素转换酶ACEAT1AT2小动脉平滑肌直接收缩去甲肾上腺素↑醛固酮↑水钠潴留↑血容量↑血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡

BP↑肾素

肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群归因风险比(%)危险因素2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素高血压与脑血管损害高血压是卒中的首要可控危险因素脑动脉大体解剖高血压与脑血管损害高血压与脑血管损害缺血性脑血管病TIA(短暂性脑缺血发作)脑梗死脑出血全脑症状：头昏、头痛、恶心呕吐、意识障碍定位症状：偏瘫、偏身感觉障碍血管性痴呆记忆力障碍、认知功能障碍等高血压与视网膜疾病3级和4级视网膜病变是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列为临床并存情况高血压靶器官损害预测尿蛋白与蛋白尿《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2008.1，《中国高血压指南》2005蛋白尿每日蛋白尿持续超过150mg/d或尿蛋白/肌酐比率(PCR)＞200mg/g微量白蛋白尿*尿微量白蛋白(UAER)在30-300mg/24h微量白蛋白尿是高血压靶器官损害的重要征象之一是心血管整体发病率的预测因子微量白蛋白尿是高血压患者肾脏损害的一个客观征象*微量白蛋白尿：指在尿中出现微量白蛋白，在生理条件下尿液中仅出现极少量白蛋白主要内容高血压疾病介绍高血压的定义及诊断流行病学高血压发病机制高血压分类及分级高血压的靶器官损害与并发症靶器官损害糖尿病高血压的常见并发症---糖尿病糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达70%-80%。2型糖尿病往往较早就与高血压并存。高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。高血压与糖尿病并存使并发症的发生率明显升高。主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗治疗目标高血压的非药物治疗高血压的药物治疗高血压的联合治疗高血压诊治指南简介高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗治疗目标高血压的非药物治疗高血压的药物治疗高血压的联合治疗高血压诊治指南简介高血压非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：中国高血压防治指南(2005年修订版)主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗治疗目标高血压的非药物治疗高血压的药物治疗高血压的联合治疗高血压诊治指南简介高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗2005《中国高血压指南》常用降压药的种类中国高血压防治指南(2005年修订版)常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药：

19721973 19761980 1984 1988199319972003利尿剂2010ACEIARB受体阻滞剂钙拮抗剂低剂量复方制剂：有效预防心血管事件强效降压有效保护靶器官降压药物选择的主要原则药物的心血管事件预防作用药物降压疗效药物的靶器官保护作用2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:1105-1187选择降压药物原则：理想降压药物：指南推荐的五类一线降压药物抗高血压药物CCB(C)利尿剂(D)β受体阻滞剂(B)ARB(A)ACEI(A)2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:1105-1187利尿剂机制减少细胞外容量，降低外周血管阻力不良反应电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢紊乱适应症心力衰竭、高血压利尿剂的种类和作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+

、水分、K+及Ca2+的排出保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿剂作用于loopofHenle(亨利氏环)，增加Na+、水分及K+的排出血液常用药物有氢氯噻嗪、螺内酯钙通道阻滞剂(CCB)机制阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩，血管舒张，心肌收缩力下降.适应症高血压、心绞痛不良反应水肿、头痛、面部潮红类别代表药物二氢吡啶类氨氯地平硝苯地平硫氮卓酮类地尔硫卓苯烷基胺维拉帕米CCB药物分类及常见代表药物在中国使用最多β-受体阻滞剂机制降低交感神经活性适应症心率较快的中青年患者、合并心绞痛患者不良反应停药反跳、影响糖脂代谢β-受体阻滞剂分类和作用机制

-受体阻滞剂抑制心脏β肾上腺素能受体降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心脏输出量降低血压常用药物：普萘洛尔,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔机制使血管紧张素II生成减少，血管扩张适应症高血压、心力衰竭不良反应10%-20%患者干咳，头晕、胃肠道反应血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI

抑制血管紧张素转换酶活性《内科学》第7版，卫生出版社，2008年无活性的激肽

血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

II血管紧张素转化酶ACE缓激肽AT1AT2小动脉平滑肌直接收缩去甲肾上腺素↑醛固酮↑水钠潴留↑血容量↑血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡

BP↑胰蛋白酶，组织蛋白酶G,

糜蛋白酶肾素常用ACEI有卡托普利、赖诺普利、福辛普利ACEI血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)机制选择性阻滞血管紧张素ⅡAT1受体.适应症原发性高血压不良反应头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管神经性水肿ARB作用机制：阻断血管紧张素II与AT1受体结合《内科学》第7版，主编：陆再英，钟南山，人民卫生出版社，2008年01月出版;P253血管紧张素原血管紧张素

I血管紧张素

II血管紧张素转换酶ACEAT1AT2小动脉平滑肌直接收缩去甲肾上腺素↑醛固酮↑水钠潴留↑血容量↑血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡

BP↑肾素

肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)ARB:阻断血管紧张素II与AT1受体结合常用ARB有奥美沙坦、氯沙坦、缬沙坦复方制剂传统的复方制剂(降压0号等)，仍使用较多。现在的复方制剂如复代文、安博诺、海捷亚等，其特点：降压效果好，依从性好，但在中国剂型不全，不方便调整剂量主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗治疗目标高血压的非药物治疗高血压的药物治疗高血压的联合治疗高血压诊治指南简介联合方案：

从ESC/ESH2003到ESC/ESH2009高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗ESH/ESC2003到2009高血压联合治疗推荐药物的变化ARB药物地位未有动摇CCB噻嗪类利尿剂β阻滞剂ACEIα阻滞剂ARBCCBACEIα阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂β阻滞剂JournalofHypertension2003,21:1011–1053JournalofHypertension2007,25:1105–1187.ESC/ESH2003ESC/ESH2009NICE指南推荐降压治疗药物选用55岁及以上的高血压患者、初始治疗首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗。55岁以下的高血压患者初始治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),不能耐受ACEI时选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。如果初始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,需要联用第2种降压药物,则应加用ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB)

如果初始治疗是ACEI(或ARB),需要联用第2种降压药物,则应加用CCB或噻嗪类利尿剂。NICE指南高血压合并症治疗冠心病治疗的基础:药物治疗抗栓药物降压药物冠心病主要药物治疗硝酸酯类药物调脂药物冠心病合并高血压的降压治疗目标JNC-7治疗目标伴心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病者的目标水平是<130/80mmHgESC/ESH2007治疗目标对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80mmHg以下(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.指南推荐合并高血压的

CKD患者三大治疗目标JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压目标血压:≤130/80mmHg

如果尿蛋白≥1g/天:

目标血压则更低保护肾脏延缓肾病进展降低心血管事件风险肾脏疾病时降压药物的选择原则具有平稳、持久的降压效果能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者降压药物由一种

多种；小量

大量充分考虑药物的安全性卒中患者降压治疗原则中国脑血管病防治指南:和缓降压降压宜缓慢进行，急速大幅降低血压易导致脑缺血维持降压效果的平稳性，一般主张采用长效降压药降压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾平稳降压降压同时不影响脑血流高血压合并糖尿病的治疗ADVANCE研究结果表明，2型糖尿病不仅要强化降糖，更要强化降压，患者从强化降血压中获益更多。各大高血压指南均指出糖尿病患者血压控制的目标值为130／80mmHg以下。高血压合并糖尿病的患者应尽可能进行强化药物治疗，往往需要2种或以上的降压药物控制血压。当单一药物有效时，可优选ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中1种为基础。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗高血压诊治指南简介三大高血压诊治指南其他指南对ARB的推荐简介ESH-ESCJNC-7Agreement

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DisagreementWHO-ISH高血压治疗NewEuropean,Americanandinternationalguidelinesforhypertentionmanagement:agreementanddiaagreement主要内容高血压疾病介绍高血压的治疗高血压诊治指南简介三大高血压诊治指南其他指南对ARB的推荐AHA指南对ARB的推荐ACEI和ARB可以有效降低患者新发心衰和新发糖尿病Circulation.2007;115:2761-2788降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、钙离子通道阻断剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂。其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。中国糖尿病指南2005《中国糖尿病防治指南》尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点：T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB显示能够延缓肾病进展ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应用另一种替代ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议(1)除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ARB或ACEI应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。AD