黑龙江省2014年死亡报告工作督导方案

PAGE2PAGE10黑龙江省人口死亡信息报告工作督导方案一、背景为贯彻执行国家三部委联合颁发的国卫规划发【2013】57号《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》及国家《人口死亡信息登记管理工作规范》，进一步加强人口死亡信息报告工作管理，提高数据的质量，依据《全国死因监测工作督导方案》特制定本方案。二、督导目的1、评估人口死亡信息登记报告相关单位的工作质量；2、通过督导信息的反馈，督促各单位改进工作，提高工作质量。三、督导范围1、各级医疗卫生机构人口死亡信息登记报告管理工作。2、毎个地市抽查单位（共计17家）有：市疾控中心，市级医疗机构1家，三个县（区），每个县(区)有疾控中心及2家县（区）级以上医疗机构（含妇幼机构），两个乡镇（社区）卫生院。四、督导内容与方法（一）督导内容1.保障机制：政策、经费保障等。2.组织管理：包括制度建设与落实、机构设置、人员配备、岗位职责等。3.网络建设：包括硬件设备、网络报告覆盖率、直报账户的管理4等。4.督导监测：包括督导监测次数、总结、反馈。5.人员培训：包括培训次数、培训人数、培训记录等。6.卡片填写：包括项目填写完整性、死因链填写准确性等。7.报告质量：包括报告及时性、审核率和及时性、死因准确性、死亡漏报情况等。8.资料分析与利用：包括年（月）度分析报告质量，数据质量分析，分析频次等。（二）督导方法1、听取汇报，了解整体情况。2、现场查看文件、资料、记录、试卷、人员、设备等。3、现场抽查纸质与电子报卡质量并相互核对，判断信息的准确性、一致性等指标。五、督导表格和指标（见附表）

市（地）疾控中心死因工作考核标准疾控中心年月日（满分：100分，___得分）考核内容考核结果注释一、组织管理（20分）1、死因网报工作领导机构有(3)无(0)名单2、有无卫生行政部门文件有(3)无(0)2年以内3、有无召开部门协调会有(2)无(0)会议纪要4、常规制度是否健全是(3)否(0)5、年度工作计划、总结有(3)无(0)6、年度工作计划质量好(3)中(2)差(1)具体、明确、可操作性如何7、年度工作总结质量好(3)中(2)差(1)全面、完整、分析、评价二、网络设备、人员情况(30分)1、有无网络直报专用计算机有（5）合用(3)2、上网设备和网速情况好(3)中(2)差(1)3至少有专职人员1－2名有(3)无(0)4至少有一名备用人员有(3)无(0)5、应用ICD-10编码情况熟练(3)较熟练(2)现场提问6、使用死亡登记系统情况熟练(3)较熟练(2)录入、审核、分析和上报（现场测试）7、辖区网络建设情况县（区）级以上医疗机构数能够上网直报机构数县（区）级以上医疗机构直报率100%(6)＞95%(4)县（区）级以上医疗机构直报率＝县（区）级以上上网直报医疗机构数/辖区县（区）级以上医疗机构数×100％8、建立辖区内报告单位通讯录有(4)无(0)包括节假日联系方式三、报告质量（30分）由省疾控进行1、报告及时性零缺报县（区）数无(4)按月计算，每一个扣2分网络直报迟报率0%(4)＜1%(2)网络直报审核率100%(4)＞95%(2)网络直报迟审率0%(4)＞0%(0)网络直报审核合格率100%(4)＞95%(2)2、报告准确性根本死亡原因正确率100%(3)＞95%(2)＞85%(1)死因编码正确率100%(3)＞95%(2)＞85%(1)不明原因死亡比例＜4%(2)＞4%(0)3、报告死亡率＞6‰(4)＞5‰(2)5‰以下不得分四、资料利用与管理（10分）1、分析报告质量分析报告的种类月报(2)年报(1)可合计分析报告应有死亡特点总结好(2)中(1)分析报告书写是否规范是(1)否(0)2、死亡数据库是否有备份有(2)无(0)3、利用资料专题分析或论文是(2)否(0)五、培训与督导（10分）1、参加省（市）级业务培训是(2)否(0)2、对辖区相关单位的业务培训2次(2)1次(1)以通知、签到、讲稿等为依据3、有对辖区单位的督导、监测3次(3)2次(2)1次(1)查看监测记录4、有检查考核总结、反馈有(2)查看资料六、备注被监测单位签字：监测单位签字：区(县)人口死亡报告工作基本情况表区(县)年月日一、基本情况1、户籍人口数2、常住人口数3、乡镇（街道）数4、县级及以上医疗机构数量5、上一年财政收入二、保障机制（一）政策1.有无政府部门人口死亡报告管理相关文件□有□无2.是否将该项工作纳入卫生行政年度考核□是□否3．是否组织开展对本辖区各级医疗卫生机构的人口死亡信息登记工作的督导检查与培训工作□是□否（二）沟通与协作1．是否建立与公安、民政部门信息共享机制□是□否2．是否与公安、民政部门定期进行信息交换□是□否（三）经费保障1、县级人员工资来源于财政经费的比例2、乡镇防保人员工资来源于财政经费的比例3.乡镇防保人员每月收入______元4、村医每月公共卫生服务的劳务报酬金额______元5、村医死亡卡报告补助_____元/卡6.上年度用于人口死亡报告管理工作经费总额万元包括网络直报设备、培训、督导、村医报卡补助等内容（四）人员1.县区CDC人口死亡信息报告人员数量专职人员[3]个□无从事直报工作占总工作量的80%以上。兼职人员个□无2.各乡镇、社区是否均有专人负责人口死亡报告□是□否如“否”，请列出乡镇卫生院名称（五）乡镇和社区单位数及直报比例______家直报家数____________%实行网络直报的乡镇和社区占总乡镇和社区数的比区（县）疾控机构督导内容区(县)年月日（满分：100分，___得分）备注一、组织管理（10分）查看相关文件、记录1．有无人口死亡信息登记报告工作领导小组有(1)由中心领导、相关责任科室负责人及具体管理工作人员组成2．人口死亡信息登记报告管理制度有(1)3．人口死亡信息核实补充制度有(1)4．人口死亡信息报告资料管理制度有(1)5．例会制度及情况有(1)查看例会签到表、会议记录等6．培训工作制度有(1)7．考核通报制度有(2)8．年度工作计划、总结有(2)二、网络直报情况（10分）1．有无网络直报专用计算机有(3)现场查看网络直报专用计算机、上网设备等2．上网设备和网速情况上网方式：3．管理人员掌握系统是否熟练是(3)现场提问4．管理人员掌握ICD-10是否熟练是(3)现场提问5．建立报告单位通讯录有(1)包括节假日联系方式三、报告质量(50分)1.补漏情况是否定期（按月）与公安部门数据核对是(2)查看记录是否定期（按月）与民政部门数据核对是(2)查看记录是否定期（按月）与妇幼保健部门核对是(2)查看记录2.报告完整性上年度粗死亡率＞6‰(5)＞5‰(3)上年度报告婴儿死亡率＞3‰(5)＞2‰(3)3、重卡情况（数）无(4)有_____例查最近3个月4.死亡医学证明书的填写质量[1]查看30例电子死亡卡片。指标的计算见表注[1]。填卡完整率100%(2)死因链填写准确率(%)100%(5)＞90%(3)院外或不明原因死亡调查记录填写比例＞90%(4)＞50%(2)5.报告质量网络报告及时率100%(3)＞95%(2)来自于被调查CDC所辖区网络报告数据，指标及结果见《人口死亡信息登记管理系统》网络报告审核率100%(4)网络报告迟审率0%(4)根本死因确定准确率[1]100%(3)＞95%(2)死因编码不准确的比例0%(3)＞1%(2)不明原因死亡卡片比例(%)＜4%(2)＞4%(0)四、资料分析、利用与管理(10分)有无月、年度数据分析报告年报(2)月报(2)可合计分析报告应规范、有特点总结好(2)中(1)死亡医学证明书的发放有管理、登记有(2)人口死亡信息数据库是否有月备份有(2)五、培训与督导(20分)查看记录、相关资料等参加省（市）级业务培训是(2)查培训记录对辖区医疗机构的业务培训＞2次(5)＞1次(3)有培训档案有(4)部分(2)通知、签到表、讲义对辖区医疗机构的督导、监测＞3次(5)＞2次(3)有无检查督导总结有(2)是否反馈督导结果有(2)注：[1]抽查30份电子死亡卡，计算以下指标：查看死亡卡内容必填项目是否填写完整（行政区划代码、编号、有效身份证件类别、证件号码、姓名、性别、民族、个人身份、婚姻、文化程度、出生日期、死亡日期、常住地址、死亡地点、死亡原因、诊断单位、诊断依据、医师签名、医疗卫生机构、填卡日期）等。缺任一项，则认为不完整。填卡完整率（%）=填写完整卡片数/查卡数×100%查看电子死亡卡的关键项目是否填写准确（指死因诊断不得为英文缩写或俗称；一行不得填写多种疾病；死因链填写应符合时间顺序及疾病发展顺序）。错任一项，则认为不准确。死因链填写准确率（%）=死因链填写准确卡片数/查卡数×100%查看30份死亡证的死因链的填写、根本死因及编码（如纸质死亡证上没有填写根本死因及编码，则查看网络录入的信息），判断根本死因的确定及编码是否准确，如根本死因确定及编码均准确则视为正确卡片。根本死因确定准确率（%）=根本死因确定准确数/查卡数×100%被监测单位签字：监测人员签字：

县级及以上医疗机构死因监测工作督导表医院年月日（满分：100分，___得分）考核内容考核结果方法与备注一．组织管理（20分）1.有无人口死亡信息报告工作管理班子有(2)无(0)管理班子应由院领导、相关责任科室负责人及具体管理工作人员组成2.常规制度是否健全查看相关文件和资料人口死亡信息登记报告管理制度有(2)无(0)有纸制的工作制度，至少包括：死亡医学证明书的发放、填写、签发、补发、收集、编码、报告、核对以及原始卡片的保存工作规范等方面。人口死亡信息核实补充制度有(2)无(0)人口死亡信息报告资料管理制度有(2)无(0)培训工作制度有(2)无(0)人口死亡信息报告自查与奖惩制度有(2)无(0)3.死亡登记相关资料查看相关资料有无死亡登记簿有(2)无(0)含急诊、住院、保健科、病案室等有无院内死亡证的发放记录有(2)无(0)有无与疾控中心的死亡证领取记录有(2)无(0)4.有无死亡报告工作自查与奖惩记录有(2)无(0)有检查记录和处理结果二．网络直报情况（5分）1.有无网络直报专用计算机有(3)无(0)现场查看专用计算机、上网设备等2.上网设备和网速情况上网方式：3.是否指定专人负责死因报告工作是(2)否(0)从事死因工作占总工作量80%以上。三．报告质量（50分）1.补漏情况查看记录是否定期开展院内死亡病例补漏工作是(3)否(0)漏报率（%）＜1%(2)＞1%(0)现场抄取30例死亡个案，填写附表1，指标的计算见表注[1]。2.死亡医学证明书的填写质量[2]查看30份纸质死亡医学证明书，指标的计算见表注[2]。填卡完整率100%(5)＞95%(3)死因链填写准确率100%(5)＞95%(3)院外或不明原因死亡调查记录填写率100%(5)＞95%(3)院外或不明原因死亡都应填写记录3.报告质量根本死因确定准确率[2]100%(6)＞95%(3)查看30份纸质死亡医学证明书，指标的计算见表注[2]。纸质报卡与网上报告的一致性[2]100%(6)＞95%(3)网络直报报告及时率100%(6)＞95%(3)来自于调查医院网络报告数据，指标及结果见《死因登记报告信息系统》死因编码不准确的比例100%(6)＞95%(3)不明原因死亡卡片比例＜4%(6)＞4%(0)四．资料管理（10分）1.死亡医学证明书保存情况专柜：有(4)无(0)有序：是(3)否(0)死亡医学证明书应保存完整，且永久保存。2.死因数据库是否有备份保存有(3)无(0)按月将系统中本单位的死亡报告卡导出后，以电子文档形式长期保存。五．培训与督导（15分）1.是否参加过疾控部门培训班有(4)无(0)查看培训、督导的记录、相关资料等2.是否接受过疾控的技术指导或督导是(3)否(0)3.内部开展对临床医生的业务培训次数＞2次(4)1次(2)4.医疗机构内部自我督导监测＞3次(4)＞2次(2)注：[1]从住院记录或门急诊病例中抄取30例死亡病例，与网络报告数据比较，凡无报告的为漏报，计算医院死亡病例漏报率。[2]抽查30份纸质死亡医学证明书，计算以下指标：查看死亡医学证明书内容必填项目是否填写完整（行政区划代码、编号、有效身份证件类别、证件号码、姓名、性别、民族、个人身份、婚姻、文化程度、出生日期、死亡日期、常住地址、死亡地点、死亡原因、诊断单位、诊断依据、医师签名、医疗卫生机构、填卡日期）等。缺任一项，则认为不完整。填卡完整率（%）=填写完整卡片数/查卡数×100%查看死亡医学证明书的关键项目是否填写准确（指死因诊断不得为英文缩写或俗称；一行不得填写多种疾病；死因链填写应符合时间顺序及疾病发展顺序）。错任一项，则认为不准确。死因链填写准确率（%）=死因链填写准确卡片数/查卡数×100%查看30份死亡证的根本死因及编码（如纸质死亡证上没有填写根本死因及编码，则查看网络录入的信息），判断根本死因的确定及编码是否准确，如根本死因确定及编码均准确则视为正确卡片。根本死因确定准确率（%）=根本死因确定准确数/查卡数×100%所有纸质死亡医学证明书，与网络报卡比较，计算关键变量（姓名、性别、出生日期、死亡日期、死亡地点、死因链、最高诊断单位、最高诊断依据、填卡日期）的符合率，全部一致的为符合卡片。录入准确性（%）=死亡证与网络录入一致数/查卡数×100%被监测单位签字：监测人员签字：乡（镇、社区）级卫生院死因监测工作工作督导表卫生院年月日（满分：100分，___得分）内容结果备注一.组织管理（25分）查看相关文件和资料1.有无人口死亡信息报告工作领导小组有(3)无(0)应由院领导、相关责任科室负责人及具体管理工作人员组成2.常规制度2.1例会制度有(2)无(0)2.2人口死亡信息登记报告管理制度有(2)无(0)2.3人口死亡信息核实补充制度有(2)无(0)2.4人口死亡信息报告资料管理制度有(2)无(0)3.是否对村医死亡信息报告开展培训有(2)无(0)社区卫生院如无填否，给2分4.是否有例会记录有(2)无(0)社区卫生院如无填否，给2分5.有无死亡病例登记册有(2)无(0)6.是否接受过上级部门培训有(2)无(0)7.有无年度工作计划有(2)无(0)8．有无和村医的死亡医学证明书交接记录有(2)无(0)社区卫生院如无填否，给2分9．有无村医联系名单有(2)无(0)社区卫生院如无填否，给2分二.网络直报情况（10分）1.有无网络直报专用计算机有(5)无(0)现场查看网络直报专用计算机、上网设备等2.上网设备和网速情况上网方式：3.是否有专人报告有(5)无(0)三.报告质量（50分）1.报告死亡数、粗死亡率2.婴儿死亡数3.补漏情况是否定期开展补漏工作是(5)否(0)查看记录如是，填补漏途径填写公安、民政、妇幼等部门，可写多个补报情况＞5例(5)＞2例(3)补报条4.死亡医学证明书的填报质量在家死亡医学推断书的出具人是乡医(5)院外（或不明原因疾病）死亡的调查记录填写情况[1]好(5)一般(3)无(0)查看