骨科药历抗凝专业

卫生部临床药师培训基地（抗凝专业） 教学药历-1PAGE中山医院教学药历教学药历首页姓名性别出生日期住院号入院时间：2017-10-09出院时间：2017-10-18入院诊断：左侧膝关节炎出院诊断：左侧膝关节炎,右侧膝关节炎术后,高血压主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）糖皮质激素：复方倍他米松注射液1mlst关节内注射2017.10.11-10.11抗凝药：利伐沙班片，10mgqd口服2017.10.13-10.17止血药：氨甲环酸氯化钠注射液0.5克st静滴2017.10.11-10.11消肿药：草木犀流浸液片，0.8克bid口服2017.10.17-10.17注射用七叶皂苷钠20mgqd静滴2017.10.13-10.14非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊，0.2克bid口服2017.10.17-10.17注射用帕瑞昔布钠，40mgbid静注2017.10.12-10.14祛痰药：注射用氨溴索，120mgqd静滴2017.10.12-10.14镇痛：盐酸曲马多缓释片，50mgq12h口服2017.10.13-10.18罗哌卡因注射液，150mgst关节内注射2017.10.11-10.11

地佐辛注射液，10mgst关节内注射2017.10.11-10.11酮咯酸氨丁三醇注射液，60mgst关节内注射2017.10.11-10.11

氟比洛芬酯注射液，100mgbid静滴2017.10.12-10.14PPI：注射用奥美拉唑钠(奥克)，40mgqd静注2017.10.12-10.14β-内酰胺类抗菌药：注射用头孢唑林钠，2克st静滴2017.10.11-10.12人血白蛋白：20%人血白蛋白，20克st静滴2017.10.12-10.12补钾：氯化钾注射液，2克st口服2017.10.11-10.11

氯化钾缓释片，0.5克bid口服2017.10.11-10.16降压药物：氨氯地平片，5mgqn口服2017.10.10-10.18

氯沙坦钾片，50mgqn口服2017.10.10-10.18

(G)注射用奥美拉唑钠(奥克)40mgqd静注2017.10.13-10.14

(J)利伐沙班片(适应症)10mgqd口服2017.10.13-10.17

(G)0.9%氯化钠注射液(华仁)100ml+(G)注射用头孢唑林钠2克st静滴2017.10.12-10.12

(G)0.9%氯化钠注射液(华仁)100ml+氟比洛芬酯注射液(适应症)100mgst静滴2017.10.12-10.12

(G)0.9%氯化钠注射液(华仁)100ml+(H)注射用氨溴索(兰苏)120mgst静滴2017.10.12-10.12

(G)注射用奥美拉唑钠(奥克)40mgst静注2017.10.12-10.12

(G)0.9%氯化钠注射液10ml+注射用帕瑞昔布钠(适应症)40mgst静注2017.10.12-10.12

(J)20%人血白蛋白(50ml百特限抢救低蛋白)20克st静滴2017.10.12-10.12

氯化钾注射液2克st口服2017.10.11-10.11

复方倍他米松注射液1mlst其他2017.10.11-10.11

(J)罗哌卡因注射液150mgst其他2017.10.11-10.11

地佐辛注射液10mgst其他2017.10.11-10.11

酮咯酸氨丁三醇注射液(科多)60mgst其他2017.10.11-10.11

氨甲环酸氯化钠注射液0.5克st静滴2017.10.11-10.11

(G)开塞露(含甘油)40mlst纳肛2017.10.11-10.11

(G)0.9%氯化钠注射液(华仁)100ml+(G)注射用头孢唑林钠2克st静滴2017.10.11-10.11

(G)氯化钾缓释片0.5克bid口服2017.10.11-10.16

(G)氨氯地平片(28片)5mgqn口服2017.10.10-10.18

(H)氯沙坦钾片(适应症)50mgqn口服2017.10.10-10.18本次药物不良反应：利伐沙班致皮下出血治疗转归：治愈□好转■无效□死亡□自动出院□入院录姓名：性别：女年龄：民族：汉族职业：无身高：151cm体重：60

kg体重指数：26.31kg/m2住院号：入院时间：2017-10-09联系地址：联系电话：药历建立日期：2017-10-10主诉：左侧膝关节疼痛伴活动障碍2年，加重1年现病史患者2年前无明显诱因出现左侧膝关节疼痛伴活动障碍，1年来进行性加重，不能自行平地行走，保守治疗疗效不佳，患者遂至我院门诊就诊，行X线片提示左膝关节退行性变，考虑“左膝骨关节炎”收治入院，现为求进一步手术治疗就诊我院门诊，以“左膝骨关节炎”收住我科。

患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。药物治疗史氯沙坦钾片（商品名：缓宁）50mg/天，苯磺酸左旋氨氯地平（商品名：施慧达）5mg/天。既往病史、既往用药史和不良反应史：否认伤寒、结核、肝炎等传染病史；预防接种史不详；否认心脏病和呼吸系统疾病，否认糖尿病史；否认手术外伤史；有输血史。过敏史：否认药物、食物过敏史个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史家族史：否认家族性遗传性疾病史婚育史、月经史：已婚已育，家人体健。体格检查：T：37℃，P：91次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg，MEWS:1分，身高(cm)：151，体重(kg):60

神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点，未见皮疹。头颅无畸形，眼睑正常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀。双腮腺区无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率91次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：无实验室检查：无诊断：1.左侧膝关节炎2.右侧膝关节炎术后3.高血压诊断依据：不详病程录2017-10-09入院第一天（初始治疗）治疗原则：1、骨科护理常规；

2、完善术前准备（胸片、心电图）；

3、择期手术。药物治疗方案：氨氯地平片，5mgqn口服氯沙坦钾片，50mgqn口服治疗原则和药物治疗方案的分析：针对高血压的治疗：患者年龄74岁，未合并糖尿病，高血压控制较好（入院时血压为130/80mmHg＜150/90mmHg），并且无相关不良反应出现，故入院后不更改原有的降压药物治疗方案，依然沿用入院前患者服用的氨氯地平片（5mgqn）和氯沙坦钾片（50mgqn）联合降压治疗。VTE的预防根据Caprini静脉血栓栓塞症(VenousThromboEmbolism，VTE)风险评估方法：入院时患者年龄为74岁（评分为2分），Caprini评分2分为VTE低危患者，故建议采用物理方法如穿弹力袜或者间歇充气加压装置IPC，暂不采用药物预防。药学监护计划：疗效监护：血压变化不良反应监护：观察患者是否有头晕、头痛、心悸或者水肿症状出现（氨氯地平片最常见的不良反应是头痛和水肿。发生率>1%且与剂量相关的不良反应为水肿、头晕、潮红和心悸。氯沙坦钾片的不良反应临床试验中总的不良反应发生率与安慰剂类似，故安全性较好）。用药指导：氨氯地平建议每日早晨定时空腹服用。氯沙坦钾片建议每日早晨定时服用，饭前饭后都可以。临床药师参与临床建议：该患者入院前，已经在使用氯沙坦钾片和左旋氨氯地平片，且血压控制良好，故不考虑换药或者增加其它降压药物。2017-10-10入院第二天症状体征：T：37.2℃;P：84次/分;R：20次/分;Bp：132/80mmHg患者无不适症状。辅助检查结果：尿常规（干化学+沉渣检查）(2017-10-10)：胆红素（—），潜血（—），管型计数1.40/μL↑，白细胞计数19.10/μL↑;血沉(2017-10-10)：血沉27.00↑;风湿(2017-10-10)：C反应蛋白<3.03mg/L，类风湿因子<10.40IU/mL;血糖(2017-10-10)：葡萄糖6.00mmol/L↑;DIC(2017-10-10)：部分凝血活酶时间34.80秒↑，D-二聚体0.35，纤维蛋白原降解产物1.10μg/ml，纤维蛋白原定量2.70g/L，凝血酶原时间13.80↑，国际标准化比率1.18↑，凝血酶时间19.20秒;电解质,肝功能,(2017-10-10)：白球比例0.95↓，白蛋白36.00g/L↓，碱性磷酸酶116.00U/L，丙氨酸转氨酶33.00U/L，天冬氨酸转氨酶30.00U/L，总胆汁酸41.00μmol/L↑，总胆红素13.50μmol/L，总蛋白74.00g/L;电解质,(2017-10-10)：血钙2.08mmol/L↓，钾3.30mmol/L↓，钠143.00mmol/L，无机磷0.91mmol/L，肾功能(2017-10-10)：尿酸0.275mmol/L;，尿素4.80mmol/L，结合胆红素5.80μmol/L;药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：患者血压控制尚可，无不适症状。治疗方案修改：加用氯化钾缓释片0.5克，bid药物治疗方案分析：患者电解质检查(2017-10-10)发现低血钾（钾3.30mmol/L↓），故予以氯化钾缓释片0.5克bid口服补钾。药学监护计划：疗效监护：血压变化、电解质变化情况等不良反应监护：观察患者是否出现胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、咽部不适、胸痛（食道刺激），腹痛、腹泻、消化性溃疡及出血等。此外应防止高钾血症的发生：表现为软弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因的焦虑、意识模糊、呼吸困难、心率减慢、心律失常、传导阻滞等。一旦出现高钾血症，应立即处理（可使用葡萄糖酸钙解救，对抗K+的心脏毒性）。用药指导氯化钾缓释片由于属于膜控+不溶性骨架片，故应整片吞服，不得掰开、碾碎或者咀嚼，因此应叮嘱患者不得将氯化钾缓释片嚼碎或者掰开服用。此外，由于该药的主体为不溶性骨架片，故药物会以近似原性状随粪便排出，故药师应告诉患者不是因为药物没有吸收释放才以原型排出，而是因为该药的特殊剂型才会如此，实际氯化钾已经在体内吸收释放了。临床药师参与临床建议：注意提醒医生监测患者血钾变化情况。2017-10-11入院第三天，手术当天症状体征：T：36.5℃;P：84次/分;R：20次/分;Bp：140/79mmHg患者无不适症状。辅助检查结果：无药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：患者血压控制尚可。治疗方案修改：围术期抗菌药物使用注射用头孢唑林钠2克st静滴；术中使用复方倍他米松注射液1mlst膝关节内注射；罗哌卡因注射液150mgst膝关节内注射；地佐辛注射液10mgst膝关节内注射；酮咯酸氨丁三醇注射液(科多)60mgst膝关节内注射；氨甲环酸氯化钠注射液0.5克st膝关节内注射。药物治疗方案分析：围术期预防感染：患者的手术类型为左侧全膝关节置换术（术中植入物：内植物；公司：S-N，假体名称：Legion），根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，膝关节置换术为清洁手术（Ⅰ类切口），预防感染可以使用第一、二代头孢菌素，并在术前半小时开始使用。药学监护计划：疗效监护：血压、体温变化。不良反应监护：观察患者是否有药疹等出现。用药指导：头孢唑林术前半小时开始使用。临床药师参与临床建议：头孢唑林为第一代头孢菌素，20分钟内静脉滴注后，有效浓度可维持8小时。应尽量使得药物浓度维持的时间覆盖手术部位切开的时间。2017-10-12入院第4天，术后第一天症状体征：T：37.1℃;P：86次/分;R：19次/分;Bp：136/80mmHg患者无不适主诉，精神可，一般情况良好。辅助检查结果：无药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：今日患者体温正常，无发热、咳嗽咳痰等状况，术后伤口处无不适。无药物不良反应发生。治疗方案修改：氟比洛芬酯注射液100mgst静滴

注射用氨溴索120mgst静滴

注射用奥美拉唑钠40mgst静注

注射用帕瑞昔布钠40mgst静注

20%人血白蛋白(50ml)20克st静滴药物治疗方案分析：继续降压治疗：氯沙坦钾片50mgqn和氨氯地平片5mgqn口服；继续补钾：氯化钾缓释片0.5克bid口服；继续预防抗感染头孢唑林钠2克st静滴；增加镇痛药物氟比洛芬酯注射液进行术后镇痛；使用奥美拉唑用于预防应激性溃疡。患者肝功能(2017-10-10)结果中白蛋白为36.00g/L↓，偏低，因此静滴20%人血白蛋白(50ml)20克以补充白蛋白，维持血浆胶体渗透压。药学监护计划：疗效监护：血压变化、是否出现发热头痛等感染症状。不良反应监护：由于人血白蛋白是血液制品，虽然经过处理，但是其中的一些物质可能会使接受者产生过敏反应。人血白蛋白的副作用包括寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，故使用过程中应观察患者是否有过敏反应发生。用药指导：无临床药师参与临床建议：头孢唑林钠可以停用，不必再用。根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，对于手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。该患者的手术时间从2017年10月12日08时25分开始到2017年10月12日09时30分结束，手术时间总共65分钟＜120分钟（2小时），故术前给药一次即可，术后可以不用再追加给药。奥美拉唑无预防应激性溃疡的指征，且用药时机不对。该患者使用奥美拉唑的目的为预防应激性溃疡，但该患者不具备使用PPI来预防应激性溃疡的指征。根据美国卫生系统药师协会指南2007版（AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists，ASHP）、美国东部创伤外科学会指南2008版（PracticeManagementGuidelinesforStressUlcerProphylaxis，EAST）、《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》的建议，药物预防应激性溃疡必须具备以下指征：1.具有以下一项高危情况者应使用预防药物：⑴机械通气超过48h；⑵凝血机制障碍（INR>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍）；⑶原有消化道溃疡或出血病史；⑷严重颅脑、颈脊髓外伤；⑸严重烧伤（烧伤面积>30%）；⑹严重创伤、多发伤；⑺各种困难、复杂手术；⑻急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑼ARDS；⑽休克或持续低血压；⑾脓毒症；⑿心脑血管意外等；⒀严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：⑴ICU住院时间>1周；⑵粪便隐血持续时间>3d；⑶大剂量使用糖皮质激素（剂量>氢化可的松250mg/d）；⑷合并使用非甾体类抗炎药。该患者不具备上述药物预防应激性溃疡的指征，因此属于无指征用药。此外，即使该患者有使用奥美拉唑有预防应激性溃疡的指征，该患者的用药时机也是不合适的。如果使用质子泵抑制剂（PPI）来预防应激性溃疡，根据《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》的建议，对拟做重大手术的患者，估计术后会有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA)以提高胃内pH值。而该患者预防的时机本却选择在术后24小时开始使用，因此应用的时机是不对的。另外建议使用PPI的口服剂型，而不是注射剂，因为从药物经济学的角度分析是不合理的。2017-10-13入院第5天，术后第2天症状体征：T：36.7℃;P：76次/分;R：18次/分;Bp：130/80mmHg患者一般生命体征平稳，无特殊不适主诉。辅助检查结果：血常规(2017-10-13)：嗜酸性粒细胞%0.00%↓，红细胞压积28.50%↓，血红蛋白95.00g/L↓，淋巴细胞%8.60%↓，中性粒细胞绝对值9.70x10^9/L↑，中性粒细胞%85.10%↑，血小板计数92.00x10^9/L↓，红细胞计数3.05x10^12/L↓，红细胞分布宽度--变异系数15.20%↑，白细胞计数11.40x10^9/L↑;血沉(2017-10-13)：血沉10.00;肝功能(2017-10-13)：白球比例1.17↓，白蛋白34.00g/L↓，前白蛋白117.00mg/L↓，碱性磷酸酶85.00U/L，丙氨酸转氨酶25.00U/L，天冬氨酸转氨酶24.00U/L，总胆汁酸18.00μmol/L↑，总胆红素9.30μmol/L，结合胆红素4.30μmol/L，总蛋白63.00g/L↓。电解质(2017-10-13)：血钙1.94mmol/L↓，氯化物106.00mmol/L，二氧化碳结合力20.30mmol/L↓，钾3.90mmol/L，血镁0.83mmol/L，钠138.00mmol/L，无机磷0.71mmol/L↓，肾功能(2017-10-13)：肌酐57.00μmol/L，尿素9.10mmol/L↑，尿酸0.293mmol/L。药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：患者生命体征平稳，无发热，无出血、血栓表现。治疗方案修改：注射用七叶皂苷钠20mgqd静滴

氟比洛芬酯注射液100mgbid静滴

蔗糖铁注射液300mgqd静滴注射用氨溴索120mgqd静滴

塞来昔布胶囊0.2克bid口服

盐酸曲马多缓释片50mgq12h口服

利伐沙班片10mgqd口服

药物治疗方案分析：继续术后抗炎、镇痛药物治疗。VTE的预防：根据2012年美国胸科医师学会（ACCP）发布的第9版《基于循证医学的抗栓治疗和血栓预防临床实践指南》和2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，骨科大手术后必须进行VTE的预防。根据Caprini静脉血栓栓塞症(VenousThromboEmbolism，VTE)风险评估方法：患者年龄为74岁（评分为2分），接受了左侧全膝关节置换术（评分为5分），因此Caprini评分总分为7分，属于VTE高危患者，故可以采用肝素、低分子肝素等其他药物进行预防。抗凝药物启动使用的时间点分析：DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行，该患者为术后第2天开始使用利伐沙班进行VTE的预防，相对于指南推荐的术后6～10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用稍有延迟。依据如下：根据2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于髋、膝关节置换术患者，预防DVT形成的具体方案为：①术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。②磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后6～24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。③阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。④利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后6～10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。抗凝药物持续使用的时间分析：凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。根据2012年美国胸科医师学会（ACCP）发布的第9版《基于循证医学的抗栓治疗和血栓预防临床实践指南》，对于接受骨科大手术的患者，建议出院患者延长血栓预防时间至术后35天，而不仅是10-14天(证据级别:2B)。根据2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对施行全髋关节置换术(THA)、全膝关节置换术(TKA)和髋部周围骨折手术(HFS)患者，药物预防时间最少10～14d，全髋关节置换术THA术后患者建议延长至35d。该患者为全膝关节置换术(TKA)，因此药物预防的时间至少应为10～14d，出院后可以延迟预防抗凝时间至术后35天。药学监护计划：疗效监护：血压变化、术后出血和血栓表现。不良反应监护：观察患者是否有出血等不良反应症状。用药指导：无。临床药师参与临床建议：患者有血小板减少症，建议使用物理方法预防VTE而不是药物预防VTE。患者当天的血常规(2017-10-13)检查结果中：血小板计数92.00x109/L↓＜100×109/L，因此属于血小板减少症，按照2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，血小板基数结果为20~100×109/L属于药物预防抗凝的相对禁忌症。推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。2017-10-14入院第6天，术后第3天症状体征：T：36.9℃;P：74次/分;R：20次/分;Bp：/mmHg今日查房时，查体见患者伤口周缘皮下大片瘀斑。辅助检查结果：无药学监护结果分析患者生命体征平稳，无发热、无血栓表现，但有皮下出血表现。治疗方案修改：停利伐沙班药物治疗方案分析：继续术后抗炎、镇痛治疗。药学监护计划：疗效监护：血压变化、VTE形成。不良反应监护：患者出血的原因分析和处理。患者出血的原因分析：考虑为利伐沙班引起的不良反应。理由如下：①出血属于利伐沙班的常见不良反应（发生率3.3%）；②患者在服用利伐沙班前无出血表现，服药1天后随即出血，在发生时间上存在因果关系。患者出血的处理：该患者的皮下出血为小出血，不影响病人正常生活及生命体征，不是大出血或者危及生命的出血（例如颅内出血等），因此对于该患者的出血处理可以采取以下措施：①推迟下次给药时间（推迟3天左右）。由于利伐沙班的平均终末半衰期为7-11小时，因此停药3天后（经过5个半衰期）利伐沙班基本从体内清除，待其它出血因素去除后可以考虑重新启动抗凝治疗；②由于目前没有对抗利伐沙班药效的特异性解毒剂。因此对于小出血的病人只能通过适当的对症治疗，例如机械性地压迫、补液以及血液动力学的支持来防止出血恶化。针对患者的皮下出血大片瘀斑，临床药师建议密切观察皮下瘀斑的面积是否扩大，颜色是否变浅等，暂不使用止血药物如氨甲环酸等药物进行止血。③密切监测患者血常规及凝血功能变化。待患者血小板计数恢复正常后再考虑开始启动抗凝治疗。用药指导：无临床药师参与临床建议：停用利伐沙班3天左右；强烈反对使用止血药物对抗利伐沙班引起的出血。待患者血小板计数恢复正常后再考虑开始启动抗凝治疗。2017-10-17入院第10天症状体征：T：36.2℃;P：72次/分;R：20次/分;Bp：/mmHg今晨查房，患者神志清、精神可，生命体征平稳，无不适主诉。伤口敷料干洁，未见明显渗出。患者皮下瘀斑的面积没有扩大，颜色逐渐变浅。辅助检查结果：双下肢动静脉超声检查(2017-10-17)：双下肢动脉多发斑点。双下肢深静脉未见明显血栓，双侧小腿肌间静脉扩张。双下肢X光片检查(2017-10-17)：双膝关节置换术后改变；请结合临床；双髋关节、双踝关节退行性变，请结合临床随访。药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：患者体温正常，皮下出血症状逐渐缓解。治疗方案修改：停用氯化钾缓释片增加草木犀流浸液片0.8克bid口服药物治疗方案分析：继续术后抗炎镇痛治疗；增加草木犀流浸液片0.8克bid以消除术后腿部肿胀。药学监护计划：同前。用药指导：无临床药师参与临床建议：继续观察患者皮下瘀斑的面积是否扩大，颜色是否改变等。2017-10-18入院第11天出院症状体征T：36.2℃;P：72次/分;R：20次/分;Bp：/mmHg患者生命体征平稳，无不适主诉。辅助检查结果：无药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：患者体温正常，无血栓形成，出血症状逐渐缓解。治疗方案修改：无药物治疗方案分析：继续降血压、术后抗炎镇痛治疗重新启动利伐沙班抗凝治疗。患者停用利伐沙班后，皮下出血症状缓解。并且目前无出血高危因素，故可以重新启动抗凝治疗。药学监护计划：同前用药指导：如果出现漏服利伐沙班的现象，叮嘱患者不要在下次吃药时加倍补服，而应该按原来的剂量，一天一次，一次一片服用，以防再次出血。临床药师参与临床建议：叮嘱患者出院后应注意出血症状，例如牙龈出血等，观察大小便颜色变化，是否有血尿，黑