单病种质量管理实施方案

XXXXXX医院--10-单病种质量治理实施方案单病种质量治理是标准临床诊疗行为，改进与完善医院质量治理体系，提高医疗效劳水平的重要措施，也是综合医院质通知》(卫办医政函〔2023〕757号〕的要求,结合医院实际,制定大姚县人民医院单病种质量治理实施方案。一、目的进一步加强医疗质量治理与把握,持续改进和提高医疗质量,更好地保障医疗安全，提高医疗效劳水平。二、组织领导〔一〕单病种质量治理工作领导小组组 长:成 员:〔二〕单病种质量治理专家组单病种名称专家组组长专家组成员急性心肌梗死〔AMI)心力衰竭〔HF〕住院社区获得性肺炎〔CAP〕〔组长)脑梗死〔副组长〕髋、膝关节置换术〔组长〕围手术期抗生素预防感染各手术科室主任、麻醉科主任〔副组长)三、工作职责：〔一〕单病种质量治理工作领导小组：定期争论、协调和解决有关在单病种质量把握过程中消灭的有关问题,打算改进意见及提出嘉奖建议。〔二)单病种质量治理专家组： 依据实施过程中存在的问题，向单病种质量治理工作领导小组提出改进与修订效劳流程、制度及诊疗标准的建议。标准所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训,努力到达该病种的质量把握标准.〔三〕质控办:依据单病种质量把握的评价标准，监控临床医疗与效劳过程,促进效劳流程的完善和临床效劳质量治理的持续改进。承受历史比照法(实施前后数据分析比照)或比照组方法〔定期效果评估.〔四)医务科:负责监视单病种质量把握科室执行该病种的助科室的连贯效劳流程与标准.(五执行科室职责:认真执行相关诊疗标准，杜绝相关单病种诊断和治疗的任凭性,提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及安康教育工作.〔六〕护理部:组织制定单病种护理标准及工作流程，帮助医生做好安康教育工作，保证病区护理人员认真落实。(七〕麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的标准和工作流程，并保证落实到位。〔八)药学室：参与制定单病种的用药标准，并负责监视.〔九〕病案室：负责监视单病种的病历首页标准化治理，保证疾病编码的准确性，协作临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。(十信息科：帮助解决各病区单病种上报链接问题;统一科室代码，标准归口治理；利用电子病案或HIS系统猎取单病种上报的相关数据。〔十一单病种信息报送员职责:负责单病种质量治理的日常及网络直报工作。四、工作目标通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量把握指1年内六个单病种的过程〔核心)质量指标总体达标率到达80％以上.五、考核标准3年平均数为考核标准。急性心肌梗死5。1。1 诊断符合率：5。1。2 治愈好转率:5。1.3 死亡率；5。1.4 药品比例：平均住院日:人均费用：心力衰竭5。2。1 诊断符合率:。2 治愈好转率：死亡率：药品比例：。5 平均住院日：5。2.6 人均费用：。5。3 社区获得性肺炎。1 诊断符合率：5。3。2 治愈率：5。3.3 好转率：5.3.4 死亡率：、5。3。5 药品比例：5。3.6 平均住院日：5。3。7 人均费用：5。4 脑梗死5。4.1 诊断符合率:5。4。2 治愈好转率：。3 死亡率：5。4.4 药品比例：平均住院日：人均费用：5。5 髋关节置换术5.5.1 5。5。2 治愈好转率：5.5。3 死亡率：5。5.4 药品比例：。5 平均住院日:5。5.6 人均费用:5。5.7 单侧手术输血量小于400ml。5。6 膝关节置换术5。6。1 手术指征符合率：5。6。2 治愈好转率：5。6。3 死亡率：。4 药品比例:5。6.5 平均住院日：5。6.6 人均费用:5.6。7 单侧手术输血量小于400ml。5。7围手术期预防感染质量把握指标5.7。1手术前预防性抗菌药物选用符合标准要求；5.7.2预防性抗菌药物在手术前一小时内开头使用；573手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可赐予其次剂；5。7.4 择期手术在完毕后据手术状况24、48、72小时内停顿预防性抗生素使用的时间；六、单病种治理实施方法(一〕单病种质量治理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程,任何一个环节受阻，都会影响单病种质量治理的顺当完成.如何保证单病种的质量把握尽快到达卫生部要求的六个单病种核心质量把握指标，需要各科室加强协调与沟通，特别色通道的建立、各项关心检查的时限完成等，需要建立团队合作,保证全部环节和人员都能依据规定时间和要求完成任务。1室在医院总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能到达单病种质量把握要求的问题，比照目前的工作需要，制定单病种质量治理的诊疗标准和方案,并落实执行。2、逐步建立和完善我院单病种质量把握体系。由医务科协同单病种质量治理专家组，负责单病种质量治理的监视工作.承受定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进展质量把握。重点评价指标为：六个单病种质量的过程〔核心〕质量指标达标率。加强单病种医疗质量的统计分析和质量把握，制定系统的监控细则,对全部符合上报条件的病例，进展检查和考评.依据预先制定的评价标准,定期或不定期地检查该病种是否已到达规定标准，进展状态分析和反响，促使临床科室不断改进。〔3)各临床科室要高度重视单病种质量治理把握工作，细化工作方案,确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度,完成单病种每例诊疗后要对病例进展登记，填写单病种质量把握统计表，切实落实工作责任,做到责任到人、指标到人,保证单病种质量把握治理工作顺当开展。3、单病种质量把握指标(1)诊断质量指标：出入院诊断符合率.〔2〕治疗质量指标:治愈率、好转率、并发症与合并症发生率、抗生素使用率、病死率、二周内再住院率,30日内再住院率，再手术率。〔3)住院日指标:平均住院日、术前平均住院日.(4)费用指标：平均住院费用、药品费用(或药品比例)、检查费用。(二〕实施流程1、患者入院时，接诊医师比照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入单病种质量治理,将“单病种表单“置于病历首页前夹入病历.2、主管医师、护理单元在病历书写同时，应严格依据相应病种标准实施诊疗、护理，并填写“单病种表单“，不得缺项。3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“单病种质量把握统计表”(附件2)，汇总并填写“单病种质量把握汇总表”〔附件3)，交科室单病种质量监视员.单病种质量监视员每个5日将前上一月两报表的纸质版和电子版上报医务科；患者病历归档病案室，相关“单病种表单”复印后由科室单病种质量监视员负责收集、整理、存档在本科室。4、确定单病种质量把握信息上报专人，负责登录“单病：//cn/quality〕全。5、在完成单病种的每例诊疗后到下一月5日前报送相关病例信息。(三)单病种质量把握的主要措施1、依据卫生部制定的单病种质量治理要求， 疗常规和技术规程；2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度;3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平;4、合理用药、把握院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人治理;6、完善医技科室效劳流程,把握无效住院日.七、要求20232023一,也是三级医院评审四项根本条件之一.单病种质量治理工作由卫生部托付中国医院协会进展组织和治理，包括单病种网上室要充分生疏该项工作的重要性，统筹组织,广泛发动，全员参与,各负其责，抓好落实，确保该项工作顺当完成.1：第一批单病种质量把握指标2:单病种质量把握统计表·

单病种质量把握汇总表(月报)XXXX年X月X1：第一批单病种质量把握指标国际疾病分类标准编码ICD—10承受《疾病和有关健〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕.一、急性心肌梗死〔ICD—10I21。0-I21。3,I21。4，I21。9〕〔一〕到达医院后即刻使用阿司匹林〔有禁忌证者应给予氯吡格雷〕。〔二〕实施左心室功能评价。〔三〕再灌注治疗〔仅适用于ST段抬高型心肌梗死)。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时,须转院。(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。〔五)有证据说明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧急素转换酶抑制剂〔ACEI〕或血管紧急素Ⅱ受体阻滞剂〔ARB〕、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。〔六〕有证据说明出院时连续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,有明确适应证，无禁忌证.(七)血脂评价与治理。(八〕为患者供给急性心肌梗死的安康教育。(九)患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭〔ICD-10I50〕〔一)实施左心室功能评价.〔二〕到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂(有适应证，无禁忌证者〕〔三)到达医院后即刻使用ACEI或ARB。〔四)到达医院后使用β受体阻滞剂(证者〕。〔五〕重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者〕.〔六〕ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。〔ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。〔八)非药物治疗临床应用符适宜应证。〔九〕为患者供给心力衰竭的安康教育。〔十〕患者住院天数与住院费用。ICD-10J13—J15,J18〕〔一〕符合住院治疗标准，实施病情严峻程度评估.〔二〕氧合评估。〔三〕病原学诊断。1。在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培育；2.住院24小时以内，采集血、痰培育.(四〕入院4小时内承受抗菌药物治疗。(五〕起始抗菌药物选择。重症患者起始抗菌药物选择；非重症患者起始抗菌药物选择;目标抗感染药物的治疗选择。(六)初始治疗后评价与处理.(七)抗菌药物疗程〔用药天数)。(八〕为患者供给戒烟询问与肺炎的安康教育。(九〕符合出院标准准时出院.〔十〕患者住院天数与住院费用。四、脑梗死〔ICD10I63〕〔一〕接诊流程。依据脑卒中接诊流程；神经功能缺损评估;3。完成头颅影像学检查(CT/MRI〕、试验室检查(血〔ECG〕等项检查.(二)静脉应用组织纤溶酶原激活剂〔t—PA)或应用尿激酶的评估。1。实施静脉t—PA或尿激酶应用评估;2.应用静脉t—PA或尿激酶治疗。〔三〕到院48小时内抗血小板治疗.〔四〕吞咽困难评价。〔五〕血脂评价与治理。〔六〕住院1周内承受血管功能评价.〔七)预防深静脉血栓.〔八〕康复评价与实施。(九)为患者供给戒烟询问与脑梗死的安康教育.(十)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷.(十一〕出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(如华法林〕的治疗。〔十二〕患者住院天数与住院费用.五、髋关节置换术ICD9—CM—38151-52术〔ICD9—CM—381。54〕(一〕实施手术前的评估与术前预备.〔二〕预防性抗菌药物选择与应用时机。(三〕预防手术后深静脉血栓形成。(四〕单侧手术输血量小于400ml。〔五〕术后康复治疗.(六〕内科原有疾病治疗.〔七〕手术后并发症治疗。〔八〕为患者供给髋、膝关节置换术的安康教育。〔九〕切口Ⅰ/甲愈合。〔十)住院21天内出院。(十一〕患者住院天数与住院费用。六、围手术期预防感染质量把握指标(一)手术前预防性抗菌药物选用符合标准要求；(二)预防性抗菌药物在手术前一小时内开头使用；(三)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可赐予其次剂;(四)择期手术在完毕后24、48、72生素使用的时间；〔五〕手术野皮肤预备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD—9—CM—3编码：单侧甲状腺叶切除术ICD—9—CM—306。2膝半月板切除术ICD—9CM—3806经腹子宫次全切除术ICD—9—CM—3：68。34。剖宫产术ICD—9—CM3740，74.1，74。25.腹股沟疝单侧/ICD—9CM—3：53.0，53.16。阑尾切除术ICD9CM—347。07。腹腔镜下胆囊切除术ICD9—CM—351。238.闭合性心脏瓣膜切开术ICD—9CM—3：350035。049。动脉内膜切除术ICD—9—CM—3：38110。足和踝关节固定术和关抑制动术ICD-9-CM—3:81。11—81.1811。其他颅骨切开术ICD9CM3：01。2412。椎间盘切除术或破坏术ICD9—CM—