北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算HIS改造接口规范V24版

北京市基本医疗保险信息系统

门诊实时结算HIS改造

接口规范

（V2.24版）

首都信息发展股份有限公司

2021年7月

目录

第一部分概述.......................................错误!未定义书签。

1引言............................................................错误!未定义书签。

1.1编写目的.........................................................错误!未定义书签。

1.2版本变更内容......................................................错误!未定义书签。

2门诊内嵌式改造接口规范..........................................错误!未定义书签。

2.1接口模式说明.....................................................错误!未定义书签。

3名词解释.........................................................错误!未定义书签。

第二部分业务流程...................................错误!未定义书签。

1目录对照流程.....................................................错误!未定义书签。

2费用处理流程概要.................................................错误!未定义书签。

3费用上传和对账流程...............................................错误!未定义书签。

4费用申报流程.....................................................错误!未定义书签。

5业务流程详解.....................................................错误!未定义书签。

5.1医保门诊挂号......................................................错误!未定义书签。

5.2医保普通门急诊结算................................................错误!未定义书签。

5.3收据重打.........................................................错误!未定义书签。

5.4门急诊退费........................................................错误!未定义书签。

5.5门诊转诊..........................................................错误!未定义书签。

5.6HIS系统与医保代理服务器对账流程.................................错误!未定义书签。

5.7关于门诊数据上传.................................................错误!未定义书签。

5.8关于门诊发票.....................................................错误!未定义书签。

5.9关于盈利性医院改造................................................错误!未定义书签。

5.10关于费用明细与交易金额进位问题...................................错误!未定义书签。

5.11意外情况处理.....................................................错误!未定义书签。

6改造流程中需要特别注意的问题.....................................错误!未定义书签。

第三部分接口文件...................................错误!未定义书签。

1约定.............................................................错误!未定义书签。

1.1记录形式.........................................................错误!未定义书签。

2数据接口内容.....................................................错误!未定义书签。

3数据接口文件格式.................................................错误!未定义书签。

3.1目录对照导入文件...................................................错误!未定义书签。

3.2导入日志文件.......................................................错误!未定义书签。

3.3目录对照导出文件...................................................错误!未定义书签。

3.4字典导出文件.......................................................错误!未定义书签。

3.5门诊结算交易信息导出文件...........................................错误!未定义书签。

3.6门诊结算明细信息导出文件...........................................错误!未定义书签。

3.7门诊诊断信息导出文件...............................................错误!未定义书签。

3.8挂号接诊信息导入文件...............................................错误!未定义书签。

3.9医院医保医师信息导入文件...........................................错误!未定义书签。

第四部分接口函数...................................错误!未定义书签。

1接口函数概述....................................................错误!未定义书签。

1.1应用环境.........................................................错误!未定义书签。

1.2约定.............................................................错误!未定义书签。

2函数分类........................................................错误!未定义书签。

3函数调用通用流程................................................错误!未定义书签。

4函数内容........................................................错误!未定义书签。

4.1公用函数..........................................................错误!未定义书签。

4.2门诊实时结算交易对象的方法........................................错误!未定义书签。

4.3查询类方法........................................................错误!未定义书签。

4.4门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】.......................错误!未定义书签。

4.5外配处方相关函数..................................................错误!未定义书签。

5函数报错信息....................................................错误!未定义书签。

5.1通用接口部分......................................................错误!未定义书签。

5.2工伤专用接口部分..................................................错误!未定义书签。

第五部分附录.......................................错误!未定义书签。

1附录一数据字典................................................错误!未定义书签。

1.1剂型AKA070.......................................................错误!未定义书签。

1.2用药频次BKC229...................................................错误!未定义书签。

1.3医疗参保人员类别AKC021...........................................错误!未定义书签。

1.4收费等级BKE006...................................................错误!未定义书签。

1.5就诊科别BKC053..................................................错误!未定义书签。

1.6性别AAC004......................................................错误!未定义书签。

1.7收费类别AKA063...................................................错误!未定义书签。

1.8北京市社会保险险种类型BAE059......................................错误!未定义书签。

1.9医疗类别AKA130....................................................错误!未定义书签。

1.10门诊收据分类.......................................................错误!未定义书签。

1.11门诊收据分类【2013年新版】......................................错误!未定义书签。

1.12社区慢性病病种分类BKC327........................................错误!未定义书签。

2附录二工伤保险门诊实时结算改造说明.............................错误!未定义书签。

2.1接口调用原则.......................................................错误!未定义书签。

2.2相关业务及系统实现.................................................错误!未定义书签。

2.3特殊情况处理.......................................................错误!未定义书签。

3附录三门诊持卡结算挂号信息绑定改造说明........................错误!未定义书签。

3.1总体处理原则.......................................................错误!未定义书签。

3.2H1S接口调整.......................................................错误!未定义书签。

3.3医院端挂号处理.....................................................错误!未定义书签。

3.4医院端医生站处理...................................................错误!未定义书签。

3.5医院端收费结算处理.................................................错误!未定义书签。

4附录四门诊挂号爽约信息上传改造说明............................错误!未定义书签。

4.1改造目标...........................................................错误!未定义书签。

4.2处理方式...........................................................错误!未定义书签。

5附录五外配处方相关改造说明.....................................错误!未定义书签。

5.1业务说明...........................................................错误!未定义书签。

5.2改造要求.....................................................错误!未定义书签。

5.3接口调用...........................................................错误!未定义书签。

6附录六门诊持卡结算部分退费改造说明............................错误!未定义书签。

6.1业务说明...........................................................错误!未定义书签。

6.2改造要点...........................................................错误!未定义书签。

6.3接口调用...........................................................错误!未定义书签。

第一部分概述

1引言

1.1编写目的

•制定统一的北京市基本医疗保险门诊实时结算系统与HIS接口规范，所有医保结算都需要遵循。

•指导HIS厂商在医保统一规范、标准和要求下，改造H1S接口系统，为H1S开发、调试提供参考，

使HIS接口改造顺利进行，尽快达到医保门诊实时结算的要求。

•本规范作为北京市基本医疗保险门诊实时结算HIS接口改造进行医保结算验收的依据之一。

・首都信息发展股份有限公司为定点医疗机构提供医院端组件

1.2版本变更内容

HIS接口规范V2.24的版本比V2.23版本进行了以下的更新：

增加耗材目录导入文件及导出文件|________[批注[gll：疑问

导出的诊疗服务设施文件增加国家医保编码

门诊结算明细信息导出文件导出项目类型支持耗材类

普通门诊批量上传支持耗材类

工伤非工伤险种的费用分解、退费分解支持耗材类

•HIS接口规范V2.22的版本比V2.21的版本进行了以下的更新：

」[4.2.3费用分解】、【4.4.2费用分解】的输入参数中“明细信息”节增加“国家收费项目

编码”：

•HIS接口规范V2.21的版本比V2.20的版本进行了以下的更新：

A修改【3.5门诊结算交易信息导出文件】、10门诊全量上传信息导入文件】中“收费单据

号”的数据说明；

X修改（4.2.3费用分解】、【4.4.2费用分解】的输入信息，以及输出信息的“收费单据号”

的数据说明；

」修改[4.2.9退费分解（新）】、[4.2.5退费分解（新）】的输入信息，以及输出信息中的“收

费单据号”的数据说明；

」[4.2.6收据打印】输入信息增加“票据代码、门诊号”两个数据项；

•HIS接口规范V2.20的版本比V2.19的版本进行了以下的更新：

▲[4.2.2获取个人信息（多介质）】的输入参数中增加了与电子就医凭证相关的数据项；

X[4.5.2获取个人信息【外配处方提交专用】】输入参数中增加了与电子就医凭证相关的数据

项;

•HIS接口规范V2.19的版本比V2.18的版本进行了以卜,的更新：

配合北京市医保局推行的参保人脱卡就医工作，变更以下内容：

」增加支持医保卡、北京通、国家局电子就医凭证、人脸识别门诊就医的【4.2.2获取个人信

息（多介质）】；

A增加适用于脱卡结算的医保与HIS间［3.10门诊全量上传信息导入文件】；（门诊交易表中

的证件号码长度为C30）

▲增加适用于脱卡结算的医保与HIS间［4.2.11门诊交易完成通知】；

X增加适用于脱卡结算的医保与HIS间［4.2.12交易挂起回退】；

1增加支持医保卡、北京通、国家局电子就医凭证上传外配处方的14.5.2获取个人信息【外

配处方提交专用】】；

X在".2.3】费用分解中增加代开药人员姓名、证件类型、证件号码（长度为C30）等。

△在［4.5.3】提交外配处方信息增加了自动上传标识。

▲增加附录七门诊脱卡结算相关改造说明

•HIS接口规范V2.18的版本比V2.17的版本进行了以下的更新：

配合北京市财政推行的电子票据改革，在［4.2.3费用分解】、【4.2.8退费分解】、【工2.9退费分

解（新）】中增加了HIS生成电子票据所需的本次门诊结算的退休补助、单位补充医疗保险（原

公疗）支付，以及本次门诊结算后的年度门诊医保内累计、门诊大额支付累计、门诊大额封顶后

医保内累计支付信息、。

•HIS接口规范V2.17的版本比V2.16的版本进行了以卜.的更新：

医保费用分解、退费分解（含新）中的费用明细的输出部分去掉“药品包装标识”数据项；

•HIS接口规范V2.16的版本比V2.15的版本进行了以下的更新：

医保费用分解、退费分解（含新）中的费用明细的输入、输出部分增加“药品包装标识”数据

项：

•H1S接口规范V2.15的版本比V2.14的版本进行了以下的更新：

■接口中所有涉及患者姓名的，其中长度的定义都由C20变更为C50；

•HIS接口规范V2.14的版本比V2.13的版本进行了以下的更新：

■医保及工伤用门诊退费的部分退费功能支持药品的非整方部分退费；

•HIS接口规范V2.13的版本比V2.12的版本进行了以卜.的更新：

■［4.2门诊实时结算交易对象的方法】部分的增加了适用于城镇民工、城乡居民、离休统筹、

公疗医照等参保人的门诊费用部分退费的结口函数：4.2.8退费分解（新）、4.2.9门诊交易确认（新）：

■【4.3、查询类方法】部分增加了适用于城镇民工、城乡居民、离休统筹、公疗医照、工伤

保险等参保人的门诊交易查询及回退的接口函数：4.3.3交易查询及回退（新）：

■14.4、门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】】部分增加了适用于工伤保险等参保

人的门诊费用部分退费的结口函数:4.4.5退费分解（新）、4.4.6门诊交易确认（新）；

■增加了基于城乡居民的原新合人员的数据字典项：#北京市社会保险险种类型BAE059；

#医疗参保人员类别AKC021

•HIS接口规范V2.12的版本比V2.11的版本进行了以卜.的更新：

■【目录对照导出文件】部分的【药品导出文件】的“备注”字段长度扩充到1024；

■【6、改造流程中需要特别注意的问题】“6.HIS调试服务器”中的示例部分所涉及的收费项

目“静脉注射”的HIS编码变更为“ABAD01”,医保编码变更为“ABAD0001”。

•HIS接口规范V2.11的版本比V2.10的版本进行了以下的更新：

■增加“医院医保医师信息导入文件”；

•HIS接口规范V2.10的版本比V2.0的版本进行了以下的更新：

■在【费用分解】函数的输出参数-汇总支付信息中删除“个人帐户余额”字段；

■在【门诊交易确认】函数的输出参数中增加“本次结算后个人帐户余额”字段；

■在【退费分解】函数的输出参数-汇总支付信息中增加“个人帐户支付金额”字段；

■在【交易查询及回退】函数的输出参数中增加”本次结算后个人帐户余额”字段：并描述了

不同的交易状态所对应的反馈结果；

■增加了收集外配处方专用的接口函数：获取个人信息【外配处方提交专用】、提

交外配处方信息;

■补充了基于医保个人帐户封闭管理而增加的函数报错信息：函数报错信息。

•HIS接口规范V2.00的版本比VI.10的版本进行了以下的更新：

■在医保费用分解及工伤费用分解函数输入参数的费用信息中增加“药品批准文号”数据项；

■增加了处方信息、诊断信息、费用信息间关联的警告性检验详细说明：#改造流程中需要特

别注意的问题;#报错信息（改造说明详见附录三门诊持卡结算挂号信息绑定改造说明）：

■增加对“药品批准文号”进行警告性检验的详细说明：#改造流程中需要特别注意的问题：#

报错信息;

■对于门诊持卡结算各函数调用后的相关警告错误信息进行了梳理整合（详见第四部分接口

函数5函数报错信息）

•H1S接口规范VI.10的版本比VI.9的版本进行了以下的更新：

■在医保费用分解及工伤贽用分解函数输入的处方信息中增加挂号“挂号交易流水号”、“单据

类型”字段；

■在医保费用分解及工伤费用分解函数输入的处方信息中，将“处方H期”的数据类型变更为

“日期时间型”，并变更处方日期的填写规则；

■增加“挂号接诊信息导入文件”（改造说明详见附录四门诊挂号爽约信息上传改造说明）:

•HIS接口规范VI.9的版本比VI.8的版本进行了以下的更新：

■根据工伤保险的业务需要，调整#获取个人信息【GetPersonlnf。InjucJ输出参数中“负

伤经过”、“认定部位/职业病名称”的字段长度；

•H1S接口规范VI.8的版本比VI.7的版本进行了以下的更新：

■#获取个人信息的“在院信息”中增加了“生育住院、工伤住院”状态；

■配合2013年新版门诊发票启动作以下变更：

上在#门诊结算交易信息导出文件中增加“新单据分类汇总信息”；

，增加收据打印函数,用于打印及重打门诊票据；

▲同时去除#门诊交易确认函数的票据打印功能:

上废止原有的收据更打接口函数；

上#费用分解的输出部分增加“新单据分类汇总信息(medicatalog2013)；原有的旧版分

类信息继续保留；

上#初始化PB6输入输出格式部分增加了票据打印的汉字信息

■配合新增的工伤费用持卡结算业务作以下变更：

4#初始化PB6输入输出格式部分增加了工伤业务特有的汉字信息:

.增加门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】,包括获取个人信息、费用分解、

门诊交易确认、退费分解四个接口函数:其中门诊交易确认函数不具备票据打印功能,需要打印

或重打工工伤门诊发票时，调用公用的收据打印即可。

▲增加#附录二工伤保嗡门诊实时结算改造说明。

•HIS接口规范VI.7的版本比VI.6的版本进行了以下的更新：

■修订了“费用分解”函数的“费用明细”输入参数的“代开药”、“备注”、“生育费用”等标

识性字段的字段名称：#费用分解;

■增加对“处方日期”进行警告性检验的详细说明：#改造流程中需要特别注意的问题:#服务

端报错信息

■增加了基于“超转人员”的数据字典项：#北京市社会保险险种类型BAE059；#1医疗参保人

员类别AKC021

•HIS接口规范VI.6的版本比VI.5的版本进行了以下的更新：

■费用明细中的“数量”允许出现小数：#门诊结匏明细信息导出文件;#费用分解;#退费分

•HIS接口规范VI.5的版本比VI.4的版本进行了以下的更新：

■增加对药品收贽明细及相应的诊断信息进行警告性检验的详细说明：#改造流程中需要特别

注意的问题:#服务端报错信息

•HIS接口规范VI.4的版本比YL3的版本进行了以下的更新:

■用药频次BKC229字典进行了修订

■#就诊科别BKC053字典进行了修订

■费用分解接口函数的输入参数,处方信息中增加了代开药标识、备注；费用明细中增加了生

育费用标识【对于增加的内容，医院可根据本院情况决定是否使用，如否，则可以不改造现行接口，

且不影响门诊结算业务】

■调整了特需诊疗费的结算业务要求（#挂号）。

■增加了门诊断信息导出文件#门诊诊断信息导出文件

•HIS接口规范VL3的版本比VL2的版本进行了以卜.的更新：

■剂型（AKA070］字典进行了修订

■医疗参保人员类别［AKC021］字典进行了修订

■门诊结算交易信息导出文件中增加了公费医疗支付信息,供医院使用；如医院使用原接口，

则此类人员的基金补助金额合并到“补充保险支付金额字段”

•H1S接口规范VI.2的版本比VI.1的版本进行了一下的更新：

■由于发票格式发生变化，发票明细由原来的16条变更为10条，部分HIS需要判断该数量打

印明细的，需要进行修改：

■用法（用药频次）BKC229字典进行了修订，详见附录内容（第59页）

■针对HIS传入内容加强了校验：

♦Divide传入内容增加了校验，详见相关内容（第34页）

•H1S接口规范VI.1的版本比VI.0的版本进行了以下的更新：

■门诊实时结算费用分解中增加了“收费员”信息。

♦支持在门诊票据中打印收费员的姓名或者工号，也可以为空。

♦修订了费用分解Divide和退费分解RefundmentDivide。其中对于退费分解必须增加，

个入口参数，无法与原函数兼容。

♦票据重打的时候仍然打印原收据的收费员信息，不需要重新传收费员信息。

■诊断名称字段长度改为41个汉字，病历信息字段长度改为400个汉字。

2门诊内嵌式改造接口规范

2.1接口模式说明

北京市基本医疗保险信息系统医院端组件提供了一组软件模块一“核心组件”（COM）,HIS通过调用核心组件

实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能，包括持卡人身份认证，门诊实时结算，门诊退费等各项功能。

对于门诊实时结算所用到的支持性的功能，如医保目录对照、门诊结算费用对账与申报等功能仍放在医院端组

件中，提供医院使用：这部分内容HIS不需要进行改造。对于正在进行门诊数据上传的医院可以继续使用其三大目

录对照的结果。

系统构架图:

门诊HIS系统

北京医保医院端组件

3名词解释

社保卡：根据劳动部的规范，发放的社会保障卡。

社保卡卡号：社保卡的卡片号码，12位长，其生成规则如下：社保卡卡号为12位数字和字母组成，“9位身份

编码”+“1位卡片发行版本号”+“1位补换卡标识”+“1位校验位”组成。其中“9位身份编码”对于医保参保

人来说是唯一的，医院可以使用其作为院内的身份ID,在一定程度上可以替代医保患者院内卡使用。

医保应用号：12位长，其生成规则如下：医保应用号为12位数字和字母组成，“9位身份编码”+“2位补换手

册序号”+“S”组成。

社会保障号码：根据劳动部规范，公民身份号码即为公民的社会保障号码。

公民身份号码：公安部门为中国公民颁发的公民身份号码，原则上是每个人唯一，但系统建设过程中发现有重

复的。

激活：卡片的发放是一个系统外的过程，这个过程需要一个相对较长的时间，在发放过程中个人的业务信息可

能出现变化，为了保证业务信息的准确，同时考虑发放到位情况，必须通过卡片应用激活来处理，系统在应用激活

后确保开通应用的业务。

门诊应用激活：当参保人拿到社保卡后，在进行第一次门诊持卡结算的业务时，系统必须联网激活，同时从系

统后台取得该参保人的门诊年度待遇累计信息，并将结算后的待遇信息写入卡片中，以确保卡片实时结算的开通使

用。对于门诊应用激活需要同时在卡片和后台系统中记录信息，以保证卡片离线结算以及后台判断持卡手工报销的

正常使用。如果在第一次门诊持卡结算时无法联网，将无法进行激活操作，系统将按照不在待遇红名单中处理，由

个人全额垫付事后手工报销，待下次结算时具备联网条件后再次进行激活操作。

医院端组件：由首信公司提供，供医院使用完成医保业务的应用系统。包括医院端业务组件和核心组件。

医院端业务组件：医院端组件中，用于完成住院业务和门诊实时结算中基础信息维护，申报等业务的应用系统,

是原有医院端外挂接口系统的升级和扩展。

医院端核心组件：医院端组件中，提供给HIS改造时调用，实现门诊实时结算功能的一组API集合。

第二部分业务流程

1目录对照流程

对于门诊实时结算，三大目录对照的模式没有调整，仍然采用由HTS导出收费字典，在医院端业务组件中完成

对照，并将对照后的结果导出返回HIS系统。对于已经完成住院改造和门诊数据上传改造的HIS系统，这部分可以

继续沿用。对于系统运行过程中，必须注意下列几点。

1.三大目录对照工作必须在医院端业务组件中完成

2.HIS将本院药品、诊疗项目、服务设施项目以文本文件的形式导出

3.医院端业务组件导入HIS导出的文件，并根据药品名称进行自动目录对照

4.导入的诊疗和服务设施项目可以手工进行目录对照

5.对照完毕后将药品、诊疗项目、服务项目以文本文件的形式导出

6.H1S将对照后的信息导入，并根据此目录对照信息进行费用导出

7.系统运行期间，医院的收贽字典调整后，要及时进行二大日录对照和维护工作，没有对照的药品和收费项

目无法进行医保费用分解

2费用处理流程概要

1.医院收费处操作员使用HIS系统，首先可以通过调用核心组件的【获取个人信息】获得卡内的参保人的实

名信息及待遇状况，如果该卡为挂失状态，则返回相应的错误编码。

2.使用HIS系统录入处方以及项目明细信息进行划价，需要注意的是使用医生工作站的必须结合医院药品信

息采集药品的规格、单位、数量以及用药天数，同时采集科室信息、医生信息、诊断信息以及病历信息：

没有使用医生工作站的可以只采集收费相关项目名称、单价、数量等信息，但也必须采集科室和医生信息。

3.完成明细录入后，通过调用核心组件的【费用分解】完成医保究用的分解过程，在此过程中需要完成参保

人待遇判断，医保三大目录审核以及医保费用分解等操作，最后将医保分解结果返回给HIS系统，由HIS

负责显示给操作员，操作员必须与参保人进行核实。

4.完成与参保人核实后，通过调用核心组件的【门诊交易确认】完成医保实时结算以及个人帐户支付，同时

将结算信息写入参保人社保卡，并打印医保专用门诊收据和明细。

5.为了便于HIS将社保卡与院内病人管理系统进行结合，核心组件特提供一个【读取卡内个人基本信息】功

能，HIS系统可以调用该功能，查询参保人个人基本信息。

需要进行门诊退费业务操作时，要求必须通过社保卡获取参保人的【获取个人信息】，通过门诊收据上的门诊

结算交易流水号调用【退费分解】功能，查闻出原交易的情况以及退费金额返回给HIS系统，完成门诊收据核对以

及与参保人确认退费后，调用【门诊交易确认】功能，完成退费，同时将退费交易的结果写入卡片，并打印相应的

门诊退费单据。

业务流程图如下:

医保门诊实时结算

挂号及划价收费门诊退费

医保门诊

*用收榭

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献人相关信息4茯“次2k

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远程系统中心

服务器

3费用上传和对账流程

1.完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。

2.上传和对账的操作由医院的医保操作人员在医院端业务组件中完成。

3.完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保人员通过医院端业务

组件查看上传情况，并进行对账处理。

4费用申报流程

1.完成日常费用上传和对账后，可以进行费用申报，由医院医保操作人员在医院端业务组件中完成费用中报

操作。

2.对于正常完成对账的信息才可以进行申报，申报时生成申报批号，并可以打印费用申报单。

3.每天最多只能进行一次费用申报。

5业务流程详解

5.1医保门诊挂号

门诊诊疗费属于医保报销范围，结算模式如下：

•HIS改造时需要在挂号确认的同时，完成门诊诊疗费的结算（详见普通门急诊结算），挂号操作员根据系统

的提示收取患者相应的现金，并给出具相应的定额发票。

•对于医保系统来说，门诊挂号与普通结算的区别是医疗类别不同，包括普通挂号和急诊挂号。

•挂号不打印票据，故没有门诊票据号。［启用2013年新版发票后，门诊挂号也要打印门诊收费单据，因此

也应提供门诊票据号］

•挂号交易的交易明细中应当包括门诊诊疗费（或医事服务费），门诊诊疗费应当根据医院级别使用三级、

二级、一级和社区门诊诊疗费：

•对于特需门诊，结算挂号费用时，费用明细中包括挂号费和特需门诊诊疗费即可，不再要求必须有单价为

零的普通门诊诊疗费：［挂号费，可不收］

•对于简易门诊，为了实现医保中心对于就诊人次的统计工作，以及同时满足医院费用结算的要求，要求在

费用明细中，也应当包括一条单价为零数量为1的门诊诊疗费，即简易门诊的费用明细为：挂号费和单价

为零的门诊诊疗费。

•退号操作时，首先【读取卡内个人基本信息工通过患者身份标识，在HIS系统中检索挂号信息，并使用

交易流水号完成退号操作（详见门急诊退费）。

医保患者门诊就医，要求出示社保卡，院内HIS系统可以采集（【读取卡内个人基本信息】、【扫描社保卡卡号】、

【录入社保卡卡号】）社保卡卡号，作为患者院内的唯一ID,完成院内的业务流程。

5.2医保普通门急诊结算

1.将患者社保卡插入读卡器。

2.医院收费处操作员使用HIS系统，首先通过【获取个人信息】获得参保人基本信息和医保相关信息。

・社保卡卡号：对于前9位，可以在院内作为个人身份1D使用。

・医保应用号：共12位长，前9位为个人唯一代码，第10位和第11为补换手册序号，末尾“S”。

•转诊医院编码：根据医保门诊转诊政策规定，进行门诊转诊时使用，视为个人医保定点医疗机构，进行门

诊就诊。

•转诊时限：根据医保门诊转诊政策规定，进行门诊转诊时使用，在此时限内可以视为个人医保定点医疗机

构，进行门诊就诊。

•险种类型：参保人当前的险种类型。

・预提人员标识：退休人员的预提标识。

•军残等级：军残人员报销的等级。

•在院标识：医保对于住院期间不允许发生外院费用。当医保住院登记时，医保医院端系统在卡内改写“在

院标识”，供门诊判断使用。如果在院标识为1（在院），门诊实时结算流程中断。

•参保人员类别：用于区分在职和退休人员，相应的结算的起付线和报销比例不同。

•是否在红名单：系统判断是否享受门诊结算待遇。如果医保专网通畅，从系统后台获取，如果医保专网不

通，则根据医院代理服务器上的本地红名单进行判断对于代理服务器上的本地红名单需要每天更新，如果

24小时没有更新的，称之为“过期红名单”，对于过期红名单仍然允许延期使用24小时，在系统延期使用

期间要求医院尽快通过医保专网或其他相应手段更新代理服务器上的本地红名单，是否使用本地红名单进

行了待遇判断通过错误警告信息返回1。

•是否本人定点医院：如果医保专网通畅，系统判断是否本人定点医院，如果医保专网不通，系统默认该医

院为参保人本人定点医院。0：本地红名单，默认为本人定点医院；1：是本人定点医院、A类医院、专科

医院、中医医院；2：不是本人定点医院3：转诊医院。

•是否本人慢病定点医院：true：本人慢病定点医院；false：非本人慢病定点医院

•个人帐户余额：如果医保专网通畅,从系统后台获取，如果医保专网不通，系统不获取，视为个人帐户余

额为0,结算时不再扣减个人帐户，通过错误警告信息返回。

•慢病编码；参保人享受的慢病的相关病种编码。

3.使用HIS系统录入药品处方以及项目明细信息进行划价，需要注意的是必须录入科室信息、医生信息、、诊

断信息，并且通过医院药品信息获取药品的规格剂量，便于医保核算药量。

4.完成明细录入后，通过调用【费用分解】完成医保费用的分解过程，在此过程中需要完成参保人待遇判断，

医保三大目录审核以及医保费用分解等操作，最后将医保分解结果返回给HIS系统，由系统显示给操作员，

与参保人进行核实。

•医疗类别：患者的医疗类别，对于医保政策来说，普通门诊和急诊都执行普通门诊费用结算，急诊留观属

于住院类政策（急诊挂号必须执行急诊结算）。

•就诊方式：0普通，1特殊病，2器官移植。根据目前的医保政策属于0普通

・收费单据号：此次结算的门诊单据号。财政局及部队的票据规定，18位长，地税局票据规定20位长。

•处方数量：至少有一个处方，每条处方包含的诊断数量不能超过10条，否则不予结算。

・用药天数超200天，系统不予结算。

•处方类别：1：医保内处方，2：医保外处方。根据医保规定，医生在开具处方时，需要根据患者病情开具

医保处方或者医保外处方；对于部分药品备注字段标注了适应症的，符合适应症的属于医保处方，不符合

适应症的可以使用非医保处方表明。

•分解状态：对于每一条交易明细中均有分解状态：0正常，1不符合特殊标识，2医保目录内不存在（医保

外的情况），3对照错误（未对照以及对照与交易的名称发生变化），4不符合特殊定额管理要求，5未对照

（没有对照直接发生交易），6医保外处方。

•社区优惠金额与社区优惠比例：按照目前医保政策，社区部分项目有优惠政策，具体表明优惠的金额和比

例。

・收费员信息，建议医院使用收费员的ID

5.完成与参保人核实后，通过【门诊交易确认】完成医保实时结算以及个人帐户支付，同时将结算信息写入

参保人社保卡，并打印医保专用门诊收据。

•目前门诊收据的空间只能打印10条明细，超过10条明细的医保系统不再打印。HIS系统应当安排费用明

细的另行打印。

5.3收据重打

•提供给HIS重新打印门诊票据的功能。

收费员信息，建议医院使用收费员ID

5.4门急诊退费

i.将患者社保卡插入读卡器。

2.医院收费处操作员使用HIS系统或首信医院端业务组件，首先通过【获取个人信息】获得参保人基本信息

和医保相关信息。核对参保人基本信息与门诊收据上的相关信息。

3.录入门诊收据上的门诊交易流水号，调用【退费分解】功能，并进行退费计算。

・退费金额为负数，现金支付金额退给个人，基金支付金额退给基金。

•退费算法根据原交易的身份待遇，与退费当时年度待遇累计进行负值计算。

4.退费金额与参保人确认后，调用【门诊交易确认】，完成退费，并打印退费票据。

5.5门诊转诊

1.门诊转出审批：

•将患者社保卡插入读卡器。

•转出医院医保办人员通过医保医院端业务系统进行门诊转诊审批。

•系统将转往医院的编码和转诊时限写入社保卡，并将门诊转诊情况上传医保中心备案。

2.门诊转入就诊：

•转入医院就诊时，系统判断社保卡内的转诊信息，完成个人定点医疗机构和转诊时限的判定。

•转入医院就诊时，业务流程和结算政策同普通门急诊。

5.6HIS系统与医保代理服务器对账流程

•HIS系统应能按不同查询条件进行医保结算数据查询功能，供医院对账和查询使用。

・医保医院端业务系统提供医保结算交易导出的功能，供医院业务人员核对医保结算对账使用，如果出现HIS

系统丢失医保结算数据的，HIS系统必须提供医院数据导入的功能导入丢失的医保结算数据。

5.7关于门诊数据上传

•门诊实时结算系统上线后，对于现有的门诊数据上传流程仍然保留。对于在发卡的过渡期间仍然会有部分

参保人使用手册就医，医院仍然按照现有的门诊数据上传流程处理；

•另外，对于持社保卡就医的人员，有可能出现社保卡损坏无法读取的情况，在这种情况下，需要采集社保

卡卡号进行门诊数据上传。由于社保卡卡号的生成规则中末位不再是“S"，请HIS开发商在进行系统改造

时注意。

5.8关于门诊发票

•门诊票据仍然使用北京市财政局的普通门急诊发票，在票据卜.半部分打印医保分解结果。

•对于门诊收费明细，由HIS系统负责另行打印。

财政局发票样式：

（2010年5月1H开始启用）

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