惊厥和热惊课件

小儿惊厥的诊断和治疗2/15/20241

惊厥是由于大脑运动神经细胞一过性功能紊乱、突然大量异常放电所致的骨胳肌群不随意收缩运动，多伴有意识丧失。惊厥发作分阵挛性、强直性以及强直-阵挛性，可为全身性或部分性发作。新生儿惊厥不典型，多表现为局灶性抽搐如凝视、眼球偏斜、眼睑颤动、面肌抽搐、呼吸不规则等，也可表现为多灶性阵挛。惊厥是常见的儿科急症。小儿惊厥发生率为5~10%。男>女，多见于5岁以下。2/15/20242

一、小儿惊厥的病因：（一）、感染性：颅内感染：CNS的细菌性、病毒性或脑型寄生虫感染。颅外感染：FS，中毒性脑病，破伤风。（二）、非感染性：颅内疾病：癫癎，脑损伤，先天性脑发育异常，脑血管病变，位性病变。颅外疾病:代谢性疾病，中毒，心源性，肾源性并发高血压脑病或尿中毒。

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二、诊断原则：（一）、病史询问：发作具体情况和顺序、每次持续时间、发生时间、频度、发作间歇期意识状态、精神状况等；有无前驱症及伴随症状如发热、呕吐、头痛、腹痛、腹泻、咳嗽等；发作前有无精神刺激，有无误服毒物、药物、霉变甘蔗史；有无头颅外伤、Co中毒及近期预防接种史；生产史；个人发育史；既往有无惊厥史、心肾疾病史；家族癫癎、FS史。

(二)、全面查体：包括内科和神经系统检查。见下。2/15/20244

(三)、辅助检查：

三大常规，婴儿查血钙，酌情查血生化，肝功能，EEG，头颅CT(怀疑颅内占位性病变、出血、CNS感染时);怀疑CNS感染时必须作腰穿检查脑脊液（CSF）,在作腰穿前，如存在颅内高压症状或体征,则作腰穿前、后（24小时内）须静注甘露醇，以防止腰穿后脑疝形成。2/15/20245

三、鉴别诊断要点：首先确定是否是惊厥发作，需排除癔病、屏气发作、愤怒惊厥、交叉腿发作等。然后要力求明确引起惊厥的病因。病史和查体中须注意以下各点：（一）、有无发热：无热惊厥多见于：低血钙、癫癎、中毒、脑外伤、脑血栓、出血（几天后可有低热）、部分病毒性脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑寄生虫等。惊厥伴发热者应注意:2/15/20246

共计

1.惊厥与发热的时间关系：⑴先热后抽：①发热后24小时以内抽风者多见于SFS、中毒性痢疾、病脑、流脑；②发热48小时以后抽风者多见于：CFS、病脑、乙脑、化脑、Tbm、Reye氏综合征等；⑵先抽后热：多见于CFS、病脑、颅内出血、脑血管病等。2.热型:乙脑重型常呈持续高热伴肢体发凉、寒战，退热困难，一周左右自行体温下降;而病脑常为不规则性中~高热，无寒战，退热较容易，多数持续几天~2周。2/15/20247共计

（二）、发病年龄：新生儿期：生后3天以内的惊厥多见于产时窒息、缺氧缺血性（HIE）、

颅内出血、低血钙、低血糖、VitB6依赖症等；生后4~10天，多见于低血钙、核黄疸、败血症、化脑、破伤风等；生后11~28天，多见于败血症、化脑、代谢遗传性疾病。婴幼儿期：惊厥常见原因依次有：FS，低血钙绝大多数<6个月），CNS感染，中毒，癫癎，外伤，迟发Vitk

缺乏致颅内出血（1~3个月），中毒性脑病，Reye征，代谢性疾病等。2/15/20248共计

学龄儿童：癫癎，FS，病脑，中毒脑病，中毒，外伤，Reye征，脑血管病，脱髓鞘病变等。

（三）、发病季节：终年均可见者有：FS，癫癎，病脑，中毒；夏季常见：中毒性痢疾，乙脑，肠道病毒脑炎；春冬季多见：流脑，低血钙，Reye氏征；冬季应注意CO中毒。

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（四）、有无前驱症状：病前正常，突然发生惊厥，见于癫癎、低血钙、中毒；病前有发热、呼吸道或消化道等前驱症状者，考虑相关的感染性疾病如FS、CNS感染等；先吐后抽首先应想到中毒的可能；先有剧烈头痛（伴或不伴呕吐、昏迷）后很快抽风，尤其出现贫血体征者，应考虑颅内或蛛纲膜下腔出血。2/15/202410

（五）、特殊症状和体征：春冬季节发热惊厥伴下肢出现星形凸起的出血点见于流脑；突然烦躁不安、精神异常、面红、口干、瞳孔散大应考虑蔓陀萝中毒；惊厥伴呕吐、流涎、瞳孔缩小、肺水肿征，要考虑有机磷中毒;小婴儿突然呕吐、抽风、昏迷、伴面色苍白、前囟膨隆，多见于颅内出血（1~3月多见于迟发Vitk缺乏，婴儿常见于脑血管畸形所致的颅内出血）。2/15/202411

（六）、有无CNS症状和体征:是区别颅内疾病与颅外疾病引起惊厥的关键。1.抽前和抽后一般情况良好、无其他CNS症状和体征者(FS后24小时内可见巴氏征+)，见于FS、EP、低血钙。2.伴有脑膜剌激征（早期脑征：烦躁与嗜睡交替、头痛、打头、动头即哭、易激惹等）见于各种脑膜炎、蛛膜下腔出血等。

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3.伴有颅内高压征（早期颅内压高征：频繁呕吐，剧烈头痛，意识迅速改变，频繁抽搐，阵阵去大脑强直，血压升高，脉搏减慢，前囟膨隆，颅缝裂开，头部叩诊破壶音，头皮静脉怒张，视乳头水肿；晚期颅内高压：出现脑疝征象），说明有脑水肿或占位性病变，注意

CNS感染、颅内占位性病变。2/15/202413

4.伴有脑实质受累：表现有：意识改变，去皮层状态，精神异常，语言异常（重复语言、多话、少语或不语）CNS瘫痪,锥体束征，锥体外系征，颅神经损伤等，则考虑脑实质性疾病，如各种病因的脑实质病变、脑肿瘤、脑血管病等。小儿常见的惊厥有：FS，癫癎，低钙惊，

CNS感染（病脑、化脑、结脑），中毒（有机磷农药和鼠药,迟发性维生素K缺乏性颅内出血，脑外伤。

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四、惊厥持续状态的治疗:

惊厥持续状态（SE）的定义：连续抽搐30分钟以上或频繁发作、发作间期意识不清。任何原因引起的SE均可起大脑皮层神经原坏死，尤其额叶、底节、海马角急性坏死、胶质增生等缺血性NS改变；另外大脑神经元放电本身即可造成皮层、丘脑和海马的缺血性改变,结果引起脑水肿,继发脑细胞变性坏死，最后导致脑萎缩、中颞叶硬化,以后继发癫癎。因此及早控制惊厥是避免惊厥引起脑损伤的关键问题。2/15/202415

（一）、控制惊厥：立即止抽：1.安定（DZP）：为首选药物，静推后1~3分钟生效，每次0.3~0.5mg/kg，10岁以内1次用量每岁不超过1mg，注射速度1mg/min，

可15分重复1次，24h内可重复用2~4次。DZP

也可按0.5mg/kg加NS5ml，插入直肠3cm~5cm缓慢注入,保留5分钟拔管,4~6分钟即生效。

DZP半衰期短,惊厥控制后立即使用长效AEDs

的负荷量以防止再发;如连续用药2次无效,则改用其它AEDs。

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有人用安定佐以山莨菪碱滴鼻,先用山莨菪

碱溶液0.25mg滴鼻腔,随后按0.2mg/kg安定液滴

鼻,止抽效果优于单用安定。

2.氯硝基安定(CNP)：为广谱AED，具有较

强的抗惊厥作用，静脉注射数分钟生效，半衰期

38小时。用法：一般用量一次1~4mg，不>10mg。

对持续性SE,静脉注射0.1~0.3mg/kg,速度为

0.1mg/分,12小时后肌注0.05~0.1mg/kg,每日1

次,持续2~3天；对频繁发作者可应用CNP肌注,

剂量为0.05~0.1mg/kg,后可改口服AED。CNP也可

直肠给药,于10~20分钟生效。

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3.苯巴比妥钠(PB):负荷量为15~20mg/kg，静

脉注射，频繁惊厥发作采用肌注PB，负荷量分

次注射，间隔2~4小时，12~24小时后给维持量，

每日3~5mg/kg。

4.苯妥英钠（PHT）负荷量为15~20mg/kg，只

能静注，每分钟1mg/kg，用NS稀释，用药12~24

小时后使用维持量，按6~8mg/kg/d，口服或静

点。PHT具有止惊快、作用持久、镇静作用弱的

优点，但注射速度太快可抑制呼吸、心脏，故注

射时最好有心电图监护。2/15/202418

5.付醛：抗惊厥作用较强，比较安全,生

效快，但此药由呼吸道排出，有刺激性,小婴

儿及肺炎时慎用。肌注:0.2ml/Kg/次或1ml/岁，

一次不>5ml；灌肠：用矿物油或花生油稀释

数倍灌肠，0.3~0.4ml/kg/次，最大量8ml，1小

时后可重复1次；必要时可静脉注射，剂量：

0.05~0.1ml/kg/次，稀泽成0.2%溶液缓慢静注，

5分钟内生效。本药不宜用料注射器注射。

6.10%水化氯醛：镇惊作用较强，用后15~30

分钟可生效。0.5~0.8ml/kg/次鼻饲（最大不

>12ml）灌肠(最大不>15ml)，必要时30分钟重复1

次。2/15/202419

7.德巴金注射剂：负荷量:德巴金20mg/kg，

以NS稀泽1倍，5min内静推；维持量:5mg/(kg.h)，

以NS或5%GS稀释，静点维持5h；巩固:1mg/(kg.h)，

同上稀释静点维持5-10h。另有主张：对以前未用

过VPA者，按5～15mg/Kg，3～５分钟内注入，Iv

30分钟后改静点1mg/kg/h，共3天;以前用过VPA者

静注按7mg/Kg，3～５分钟，30分钟后继静点0.5～

1mg/kg.h。IvVPA无明显付作用，对意识影响不大，

有利于对意识改变的观察。

2/15/2024208.阿米妥钠：5mg/kg/次im，抗惊作用强，

5分钟生效。

9.硫贲妥钠：用于难治性ES,2.5%10~20mg/kg/

次，im，最大不超过300mg,几分钟即见效，用时

要注意呼吸抑制的发生。

10.利多卡因：对难治性ES有良效，首剂为

1~3mg/kg缓慢静注，30min后按5~10mg/kg/小时

持续静点1~3天，需进行心脏监护。

11.咪达唑仑鼻内给药:按0.2mg/kg鼻内给药,

88.5%于(6.1±3.6)min（95%为6.3~6.7min）发作的

控制,从入院到抽风被控制时间明显短于安定

静推注。

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12.卡马西平：有报道对于婴儿甚至儿童的难治性SE（尤其是频繁发作的部分性SE）

效果好。方法：①正在发作时可先给1次安定

iv，随即口服或鼻饲CBZ，按20mg/kg.d,分3次(首次剂量加大),大多数在6小时内发作停止。②68例ES首日量为30-40mg/kg，首次量为首日量的2/3，余量8h后口服(或鼻饲)，惊厥控制者，24h后改为每日15-20mg/kg，分2次口服.

惊厥24h内控制者64.7%,于48h内控制者

23.5%。7例(10.3％)治疗中出现不同程度副作用:共济失调1例震颤1例，精神异常1例,复视2例，皮疹1例,意识障碍加重1例,均未停药48h

后逐渐恢复。

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13.针灸针刺人中合谷、十百会、涌泉等。防止再发：SE控制后改PB5~10mg/kg/次im，或口服VPA、CBZ、PHT。根据原发病决定维持治疗的时间。脑炎及鼠药中毒AEDs用至惊厥停止、EEG

恢复正常为至。（二）、对症治疗：1.一般处理：降高温,纠正水电质紊乱及酸中毒，保持呼吸道通畅吸氧；2.防治脑水肿：20%甘露醇1克/kg/次ivq6h~q8h，

用至神志清醒为止（1~3日）;脑水肿重者加用速尿1~2mg/kg次iv，2~3次/d；地塞米松0.3~0.5mg/kg/d；3.保护脑细胞：吸氧,静点能量合剂,胞二磷胆碱等。（三）、病因治疗。2/15/202423

高热惊厥（FS）

一、发病率:FS是小儿最常见的惊厥之一，

FS发病率多数国家为2%~5%。我国约4.4%，在各类惊厥中占30%,男多于女。二、FS的定义：3月至6岁（6月~3岁占90%）在上感或其他感染初期,当体温>38℃时突然抽风，排除CNS感染性、器质性或代谢性异常疾病，既往没有无热惊厥史,可诊断为FS。

一般FS发生于体温升高早期，95%惊厥发生于发热24小时以内。FS常发生于上呼吸道感染（38%）、肺炎（15%)、消化道感染（7%）及支原体感染。

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三、病因与发病机理：

1.遗传素质：26~53%有FS家族史，FS为遗传

或常染显，具有不完全性外显性，FS的遗传信息

需在感染、体温升高及特定的年龄才能表达出来。

双亲和一子女有FS者，第二个孩子发生FS的机率

为1/3。

2.脑发育异常：CFS患儿的母亲受孕前有较多

的慢性疾病史和服药史,患儿在分娩中常有宫内窒

息、臀位产或呈小样儿。这些胚胎及期生围异常

影响脑部的早期发育,可能为FS的发生的病理基

础。FS发生与发育异常是有关联的,目前倾向于

认为隐匿性海马畸形是FS患儿继发颞叶EP的病理

基础。2/15/202425

3.年龄因素：首次发作多见于6个月~5岁，

6个月~3岁占75%，新生儿几乎不见FS。FS的年

龄特征与脑的解剖生理和生化各方面不成熟有

关，在脑发育极不成熟的新生儿和发育已趋完

善的学龄儿童很少发生FS。

4.其他因素：部分FS易感性与血清IgA下降有

关。总之,遗传是惊厥的一种倾向,高热是惊厥的

条件,感染是致高热的原因,脑发育异常是惊厥的

病理基础,这些因素在特定年龄阶段表现出来。2/15/202426四、临床分型：临床FS分二型，简单型FS（SFS）和复杂型FS（CFS）。SFS约占70%，CFS

占20~30%。SFS多在6个月至4岁之间起病,发病初

期24h内发作,体温>38℃,发作呈全身性,持续一般

不超过l0min,发作后很快清醒且无神经系统体征,

24h内只发作一次,热退1周后脑电图正常。

SFS诊断要点：①全身性发作；②发作持续<15

分钟；③热后24小时以内只发作1次。2/15/202427

符合下列条件之一为CFS:①首次惊厥开始于任何年龄,生后6个月内或5岁后亦可发病;②低热(≤38℃)或无热时也发作;③惊厥持续时间超过15min,甚至>30—60min;④发作呈局限性,或左右不对称;⑤清醒后可能有神经系统异常体征;⑥24h内反复多次发作;⑦惊厥停止7—10d后脑电图明显异常。

CFS诊断要点：①局限性发作；②发作持续时间>15分钟；③1次发热疾病过程中，惊厥发作≧2次。具备其中任何一条即可诊断为CFS。2/15/202428

五、FS的辅助检查：目的是寻找发热惊厥的原因。三大常规、血电解质、EEG、心肌酶。FS病人一般不需作头颅CT或MRI。在诊断FS时一定要注意排除CNS感染，尤其是对2岁以下的小儿。腰穿的指征：⑴有异常的神经系统症状和体征（抽搐24h以内巴氐征阳性无意义）；⑵局灶性发作,伴有精神萎靡、嗜睡、皮疹、出血点、紫绀、低血压、呻呤等。

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FS的EEG改变：FS初次发作后一天检查EEG，88%有慢波明显增多,多在10天后消失,这种EEG改变与预后无关。FS小儿的EEG检查应在热退后10天至2周进行。发作间期EEG异常率在2%~86%（平均25%）,EEG异常表现分为发作性异常(棘波,尖波,棘慢,尖慢综合波占1/3),非特异性异常(局灶性或全身性慢波占2/3)。棘波、尖波、棘慢综合波及枕部慢节律多见于CFS。2/15/202430

FS的EEG的异常率与以下因素有关:

年龄越大(>3岁)、发作持续时间越长

(>15min)、惊厥复发次数越多(>3次)、有热性惊厥家族史者的患儿EEG异常率较高(50%至65%)。2/15/202431

关于FS再发与EEG异常之间的关系,多年来有争论,有的认为异常EEG不能可靠的预示FS以后是否复发和是否发展为癫癎,但有的认为EEG的异常与FS再发有一定关系,EEG有癎样放电者易移行为无热惊厥或癫癎。有人报导35例FS患儿多次EEG检查出现发作性极高波幅癎样放电,其中1O例随访3～5年,最后诊断为癫癎。

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据报导:①约20~50%的FS患儿血Na降低,1/4血钙降低，惊厥持续>15min、一次发热惊厥>2次者,其血钙及血钠降低越明显,复发次数越多,血清钠浓度相对越低。低血Na及低血钙进一步降低细胞惊厥阈值,使惊厥加重,血清钠浓度越低,惊厥的复发率越大。故对于发作＞2次,持续时间较长者有必要查血Na及钙并予以纠正。低钠血症可能与抽搐时脑缺氧致丘脑垂体系统分泌抗利尿激素增加、水的吸收增多而形成稀释性低钠有关。②心肌酶升高FS患儿当抽搐>5min,80%以上CK-MB明显增高。2/15/202433

六、预后：影响预后的因素主要与发作年龄、持续时间、复发次数有关。（一）、FS再发的危险因素:首次FS后复发率一般为30~40%，1年内复发率占67%,2年内复者占93%，3年内为100%。复发率取决于遗传和环境因素。影响复发的主要危险因素有：①FS初发年龄<12月；②首次发作为CFS；③一级亲属中有癫癎或FS史。

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未经治疗的FS患儿中，无上述危险因素的FS，复发率为10%；有1及2条危险因素，FS复发率分别为25%及50%；有3条以上危险因素者复发率为50~100%。另外有人提出惊厥时低热、惊厥前发热时间短，也是FS复发危险因素之一；惊厥前发热时间＜1h者,复发率为44%，>24h者,复发率为13%。

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初发年龄初发体温FS分型FS(癫癎)家族史<1岁>1(2)岁<38.5(39)≥38.5CFSSFS有无复发率182例81.2534.6678.2633.3082.3527.4892.1029.9082例71.0543.2480.0041.6772.7336.6773.3336.67128例78.5749.1283.3345.4578.2637.8088.0040.77101例70.0030.7777.7830.4373.5314.4981.4815.48168例73.3326.8075.0026.3273.6314.9879.5513.712/15/202436

（二）、FS对智能的影响：现公认SFS

不会影响智力发育,反复发作或长时间的FS

导致海马区损伤,约8~22%以后有行为障碍或智力发育迟缓。发生脑损伤患儿中以FS

发病在1岁以内、男孩、发作时间>30min、

间期EEG有阵发性高幅癎样放电者发生率为高。2/15/202437

有人随访50例FS0.5～2.5年,发现10例(20%)

引起脑损伤,表现低智5例,癫癎2例,一过性神经、精神症状等2例。另有人对220例

FS患儿随访12年,发现有9%患儿出现精神发育迟缓或异常,其中一些表现学习困难。2/15/202438

（三）、FS转为癫癎问题：约有4.2~20%FS患儿末次FS后有1次无热惊厥，此时不能诊断为癫癎。FS转为EP的定义：FS后出现2次无热惊厥或1次无热惊厥伴EEG出现癎样放电。FS转为癫癎发生率各家报导不一,在3%~23%之间。有人报导FS随访至7岁癫癎发生率为2~3%，24岁时SFS中癫癎发生率为2.4%，CFS癫癎发生率可达6-50%。2/15/202439

FS转为EP的危险因素：通常取决于2个因素,一个为CFS,另一个为随访时间。近期研究表明,患儿继发癫癎的主要危险因素是:①FS发病前已存在明显NS异常或发育落后；②CFS；③一级亲属中有EP史。无上述危险因素者7岁时癫癎发生率为1%，具有一项危险因素者为2%；具有2~3项危险因素者（占FS的6%）达10%。2/15/202440

此外FS多次复发、FS首发T≤39℃、初发年龄<1岁或>3岁、出生异常史、发热距FS<1小时(36.26%)、脑电图出现特异性痫样发放波也是FS转为癫癎的危险因素。另外FS癫癎发生率的高低与随访年限、是否治疗也有关系。2/15/202441

例数预防用药分型初发年龄EP家族史N发育异常

用药未用SFSCFS<1y>1y有无有无癫癎发生率108FS4.323.98101FS05.8882FS11.1131.8250.06.7644.446.85162CFS19.7542.8613.3936.3611.212/15/202442

FS后癫癎的类型：各种发作形式均可出现，以大发作、部份性发作为多见，失神小发作、肌阵挛发作、婴儿痉挛症少见。FS与精神运动性发作(CPS)之间的关系有争论,目前的倾向认为隐匿性海马畸形是FS患儿继发颞叶癫痫的形态学基础,热性惊厥与颞叶癫癎也许有着一致的遗传学基础。

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有报导FS继发癫癎125例中,GTCS占45.6%,PS继发GTCS占20%,肌阵挛发作占12%,CPS占10.4%,PS占12%;而395例无FS史的癫癎患儿中CPS占23.5%；脑电图表现为单纯颞叶异常放电在有高热惊厥史的癫癎患儿中占6.4%,在无高热惊厥史的癫癎患儿占8.4%。2/15/202444

FS转为癫癎的时间：FS转为癫癎的年龄61%在5岁以前，82%发生在首次FS后半月至10年，约1/2在1年内转为癫癎，少数发生于FS后15年。故FS是否转为癫癎及FS转为癫癎的发生率须经过很长时间的随访方能定论。2/15/202445

FS转为的机理：尚未完全明确,①FS与EP有共同的遗传基础,FS本身就属于热性EP,尤其是38.5℃即抽风者。SFS转为EP即属此种机理；②FS频繁发作或持续时间长,造成脑损伤,形成致EP病灶,以后引起继发性CPS。2/15/202446

七、FS的治疗：(一)、FS发作时的治疗：对长时间或正在发作的惊厥,应及时对症处理。1.退热，保持呼吸道通畅,采取半卧位防止窒息,吸氧、补液,防止脑水肿。2.控制惊厥：(1)首选安定静脉缓慢注入或灌肠。(2)咪唑安定0.2mg/kg滴鼻,几分钟生效,与IV安定比较能更快地控制惊厥。3.寻找病因，治疗原发病。2/15/202447

(二)、预防复发：

1.短程间歇治疗：适用于FS初发年龄在2岁以下,FS发作2次以上及CFS。(1)安定口服或灌肠:一旦发热立即给予安定口服或灌肠,按每次0.3~0.5mg/kg（<3岁不超过5mg,年长儿不超过10mg）,若8小时后体温不退,重复一次。口服给药后约15~30分钟达到有效血浓度,维持8小时,8小时后重复第2次,DZP血浓度可维持24小时内，因此DZP使用2次就能起到预防FS的效果,只有个别要用第3次。短程间歇治疗至5~6岁为止。2/15/202448

安定副作用不明显,少数出现短期肌张力低,共济失调。在发热时给予安定治疗,可有效降低FS2/3的复发率，但尚无证据说明安定可以减少以后发生EP的可能性。(2)PB口服:热时口服3~5mg/Kg,bid,热退后停药,FS复发率较对照减少1/2。2/15/202449

2.长程连续用药：适用于CFS，FS发病前神经精神发育异常，一级亲属有FS或EP病史，FS发作5次以上及间歇治疗无效者。（1）PB3~5mg/kg.d，bid或qd，连续用1年至3年。有报导75例随机分为两组，结果用PB组FS复发率为5%，对照组为25%。PB的主要付作用：部分小儿发生注意力不集中，好动，过敏反应等。2/15/202450

(2)VPA10~30mg/kg.d，Bid，有报导用VPA后FS复发率为4%，而对照组为35%。VPA的主要付作用为肝功损害，血小板减少,体重增加，脱发,胃肠道反应及胰腺炎。以上用药至抽风停止1~2年后遂渐减量后停药。(3)妥泰开始0.5～1mg/kg.d,每隔5～7日增加0.5～1mg/kg.d,4周内达到目标量,维持至发作控制后2～2.5年。结果发作控制率为73.08%,发作未完全控制26.92%,其中近半数发作明显减少。46.15%在加量期出现不同副作用。2/15/202451