中医执业骨科

中医执业骨科中医执业骨科全文共1页，当前为第1页。一、桡骨下端骨折中医执业骨科全文共1页，当前为第1页。类证鉴别：1.无移位或不完全骨折时，需注意与腕部软组织扭挫伤相鉴别。2.伸直型骨折与巴通背侧缘骨折相鉴别，后者为挠骨下端关节面之背侧缘骨折；屈曲型骨折与巴通背侧缘骨折相鉴别，后者为挠骨下端关节面之掌侧缘骨折。X线检查可明确鉴别诊断。辨证论治：没有移位的骨折不需要整复，仅用掌、背两侧夹板固定2-3周即可，有移位的骨折则必须整复。1.手法整复（1）患者坐位或卧位，老年人则平卧为佳，肩外展90°、肘屈曲90°，前臂中立位。（2）伸直型骨折骨折线未进入关节、骨折段完整的骨折，一助手固定往上臂2-3分钟，待重叠移位完全纠正以后，将远段旋前，并利用牵引力，骤然猛料，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。骨折线进入关节或骨折粉碎者，应在助手和术者拔伸牵引纠正重叠移位后，术者双手拇指置于背侧的骨折远端，其余指置于掌侧的骨折近端，按压远端向掌侧、近端向背侧，同时使腕掌屈、尺偏，以纠正骨折远端的桡、背侧的移位。屈曲型骨折由两名助手拔伸牵引，术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤，同时用食、中、无名三指将近段由背侧向掌侧经行挤压，然后术者捏住骨折部位，牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸，使屈肌腱紧张，防止复位的骨折片移动即可。固定手法伸直型骨折在维持牵引下，先在骨折的远端和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上⅓，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，置腕关节于轻度掌屈位固定，限制手腕的桡偏和背伸活动。屈曲型骨折在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫在桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动。扎上三条布带固定后，将前臂悬挂胸前，保持固定4-5周。药物治疗：初期腕肿较甚，治宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用肢伤一方、桃红四物汤；瘀肿较甚者，加三七或云南白药。药物：当归、川芎、芍药、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、生地、甘草、续断、骨碎补等中期宜和营生新，接骨续损，内服新伤续断汤。药物：当归尾、地鳖虫、乳香、没药、自然铜(醋煅)、丹参、骨碎补、泽兰叶、延胡索、苏木、续断、桑枝、桃仁后期宜养气血、壮筋骨、补肝肾，内服补肾壮筋汤。药物：熟地、当归、牛膝、山萸、云苓、川断、杜仲、白芍、青皮、五加皮、骨碎补等。肩关节脱位类证鉴别：1.肱骨外科颈骨折：两者患部均有疼痛、肿胀及功能障碍的表现，特别是合并骨折时，两者有诸多相同的临床表现。其主要鉴别要点是肩关节脱位所特有的弹性固定、“方肩”畸形及肩峰下关节盂空虚等体征。2.冈上肌肌腱断裂：瞩患者外展，当外展20°-30°时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，若被动外展患肢超过60°，则患肢又能主动上举上肢，这一特定区域的外展障碍即为阳性，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。辨证论治：新鲜、陈旧肩关节脱位，采用适合的手法复位，视具体情况，必要时可考虑手术治疗。复位后必须予以妥善固定，使受伤的软组织、关节囊得以修复，防止因修复不良而日后形成习惯性脱位。习惯性脱位，可做关节囊紧缩术。手法复位1.手牵足蹬法此复位法在临床上最为常用。以右侧为例。患者仰卧，术者立于右侧，将右足掌抵住患者右侧腋窝部，同时双手握住患侧腕部，沿畸形方向做顺势牵引后，先将伤肩外展、外旋，再逐渐内收、内旋，闻及入臼，即表明复位成功。2.牵引回旋法此法适用于肌肉发达的患者，老年骨质疏松患者慎用此法，以免发生外科颈骨折。以右肩前脱位为例。患者坐位或卧位，术者右手握住患肢肘部，左手握住腕部，患肢屈肘90°位，先沿上臂畸形方向牵引，在维持牵引下外旋上臂至极限位，再内收上臂，使肘关节贴近胸壁，至肘接近中线时，内旋上臂使患侧手掌搭于对侧肩上，即可复位。3.拔伸拖入法此法稳妥、安全、有效，对老年患者尤为适用。患者取坐位，第一助手立于患者健侧肩后，两手斜中医执业骨科全文共2页，当前为第2页。形环抱固定患者做反牵引；第二助手一手握肘部，一手握腕上部，外展、外旋患肢，向外下方牵引，用力由轻到重，持续2-3分钟；术者立于患肩外侧，两手拇指指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头向上方钩托；同时第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位牵拉，直至肱骨头有回纳感觉，即可复位成功。中医执业骨科全文共2页，当前为第2页。4.椅子背复位法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，用于肌力较弱的患者。患者坐在靠背椅上，将患者和椅背外侧，腋肋紧靠椅背，用棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经，一助手扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，或轻旋转上臂，肱骨头即可复位。5.悬吊复位法此法安全有效，适用于老年弱的患者。患者俯卧在床上，患肢悬垂于床旁，根据患者肌肉发达程度，在患肢腕部系布带并悬挂2-5kg重物，依其自然位牵引持续15分钟左右，一般可自动复位。有时术者需内收患肩或双手自腋窝内向外上方轻推肱骨头，或轻旋转上臂，肱骨头即复位。药物治疗：初期：舒筋活血汤加减。药物：当归尾15g、赤芍15g、片姜黄12g、伸筋草15g、松节6g、海桐皮15g、落得打10g、路路通10g、羌活12g、独活12g、防风9g、续断12g、甘草6g。中期：壮筋养血汤加减。药物：白芍9克、当归9克、川芎6克、川断12克、红花5克、生地12克、牛膝9克、牡丹皮9克、杜仲6克。后期：补中益气汤加减。药物：黄芪15克、人参（党参）15克、白术10克、炙甘草15克、当归10克、陈皮6克、升麻6克、柴胡12克、生姜9片、大枣6枚等。习惯性脱位：健步虎潜丸加减。药物：熟地、龟板、锁阳、枸杞子、菟丝子、补骨脂、杜仲炭、人参、黄芪、秦艽、防风、当归、白芍、木瓜等。颈椎病类证鉴别：1.颈型颈椎病应与落枕、颈肩背部筋膜炎等疾病相鉴别。2.神经根型颈椎病应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等疾病相鉴别。3.脊髓型颈椎病应与脊髓肿瘤、脊髓空洞症等疾病相鉴别。4.椎动脉型颈椎病应和外眼源性、耳源性眩晕及脑部肿瘤等疾病相鉴别。5.单纯交感神经型颈椎病应注意与冠状动脉供血不足、神经官能症等疾病相鉴别。辨证论治：理筋整复手法是治疗颈椎病的主要方法，配合药物、牵引、练功等治疗。手术治疗，仅适用于极少数经过正规的非手术治疗无效，且有明显的颈脊髓受压或有严重的神经根受压的临床表现者。1.理筋整复手法（1）先在颈项部用点压、拿捏、弹拨、滚法等舒筋活血、和络止痛手法，放松紧张痉挛的肌肉。然后用颈项旋转法，患者取稍低坐位，术者将患者头部向头顶方向牵引，然后向本侧旋转，当接近限度时，再以适当的力量使其继续旋转5°-10°，可闻及轻微的关节弹响声，之后再扳另一侧的旋板。（2）此手法必须在颈部肌肉充分放松、始终保持头部的上提力量下进行旋扳，不可使用暴力，旋扳手法若使用不当有一定危险，故宜慎用。脊髓型颈椎病禁用，以免发生危险。最后用放松手法，缓解治疗手法引起疼痛不适感。2.药物治疗：补肾壮筋汤加减：熟地、当归、牛膝、山萸、云苓、川断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。颈复康加减：羌活、川芎、葛根、秦艽、威灵仙、苍术、丹参、白芍、地龙(酒炙)、红花、乳香(制)、黄芪等。四、腰椎间盘突出症类证鉴别：1.腰椎骨关节炎：腰部钝痛，劳累或阴雨天时加重，晨起时腰部僵硬，脊柱伸屈受限，少量活动后疼痛减轻，活动过多或劳累后疼痛又加重。X线片检查显示，椎间隙变窄，椎体边缘唇样增生。2.腰椎椎管狭窄症：有腰腿痛的症状，并有典型的间歇性坡行，休息后症状可明显减轻或消失，腰部后伸受限，并引起小腿部疼痛，其症状和体检往往不一致。X线片显示，椎体、小关节突增生肥大，椎间隙狭窄，椎板增厚，椎管前后径变小。3.强制性脊柱炎：腰背部疼痛，休息不能减轻，脊柱僵硬部灵活，脊柱各方向活动均受限，直至强直,可出现驼背畸形。X线片显示，早期骶髂关节和小关节突间隙模糊，后期脊柱可呈竹节状改变。中医执业骨科全文共3页，当前为第3页。4.腰椎结核：腰部疼痛，有时晚上痛醒，活动时加重，伴有乏力、消瘦、低热、盗汗等结核症状，腰肌痉挛，脊柱活动受限，可有后凸畸形和寒性脓肿。X线片显示，椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏，有寒性脓肿时可见腰肌阴影增宽。中医执业骨科全文共3页，当前为第3页。5.脊柱转移肿瘤：疼痛剧烈，夜间加重，有时可出现放射性疼痛，可见消瘦、贫血、血沉加快。X线片显示，椎体破坏变扁，椎间隙完整。辨证论治：急性期、症状重的患者，应绝对卧硬床休息3周。以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功等治疗，必要时行手术治疗。理筋整复手法先用按摩、推压、滚法等手法。按摩法：患者俯卧，术者用两手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏法，下抵殷门、委中、承山穴。推压法：术者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎推至骶椎。滚法：从背部、腰至臀腿部，着重施术于腰部，以缓解、调理腰臀部的肌肉痉挛。脊柱推扳法可调理关节间隙，松解神经根黏连，或使突出的椎间盘回纳。推扳手法要有步骤、有节奏地缓缓进行，应避免暴力，中央型突出部适宜用推扳法。俯卧推髋扳肩：术者一手固定于患者对侧髋部，另一手自对侧肩外上方缓缓扳起，使腰部后伸旋转到最大限度时，再适当推扳1-3次。另一侧手法相同。俯卧推腰扳腿：术者一手掌按住患者对侧患椎以上腰部，另一手自患者膝上方外侧将腿缓缓扳起，直到最大限度时，再适当推扳1-3次，另一侧手法相同。侧卧推髋扳肩：嘱患者侧卧位，在上的下肢屈曲，贴床的下肢伸直，术者一手扶患者肩部，另一手同时推髋部向前，两手同时向相反方向用力斜扳，使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响声。换体位再做另一侧。侧卧推腰扳腿：术者一手按住患处，另一手自外侧握住患者膝部（或握踝上，使之屈膝），进行推腰扳腿，做腰髋过伸动作1-3次。换体位做另一侧。3.最后用牵抖法、摇法。（1）牵抖法：患者俯卧位，双手抓住床头，术者双手握住患者的两踝部，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩患者的下腰部。（2）摇法：患者仰卧，双髋膝屈曲，术者一手扶两踝，另一手扶双膝，旋转滚动腰部1-2分钟。以上手法可隔日1次，一个月为1疗程。药物治疗急性期初期：舒筋活血汤加减：当归尾15g、赤芍15g、片姜黄12g、伸筋草15g、松节6g、海桐皮15g、落得打10g、路路通10g、羌活12g、独活12g、防风9g、续断12g、甘草6g。慢性期：补肾壮筋汤加减：熟地、当归、牛膝、山萸、云苓、川断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。兼有风寒湿：大活络丹加减：白花蛇、乌梢蛇、威灵仙、两头尖(俱酒浸)、草乌、天麻(煨)、全蝎(去毒)