脑卒中合并冠心病运动康复应用技术指南

4脑卒中合并稳定性冠心病运动康复应用技术指南本标准提供了针对脑卒中合并稳定性冠心病患者的运动康复评定技术、训练方案、风险处理、安全监控、实施要求等方面的指导。本标准适用于医疗机构康复医师、治疗师对脑卒中合并稳定性冠心病患者运动康复干预方案的制定和实施。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.12.1脑卒中合并稳定性冠心病Strokewithstablecoronaryheartdisease脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损同时伴有，因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病（包括：慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征、无症状缺血性心脏病及痉挛性心绞痛和微血管病性心绞痛）。2.2运动康复Exerciserehabilitation按照科学性、针对性、循序渐进的原则，通过某种运动方式（主动、助动或被动）最大限度地恢复或改善患者已经丧失或减弱的器官功能，预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬等并发症的训练方法。2.3有氧训练Aerobictraining身体大肌群参与、低中强度、持续时间较长、以节律运动形式为主的训练方法。旨在提高机体心肺功能，调节代谢，改善运动时有氧供能能力。2.4目标心率Targetheartrate亦称靶心率，是进行健身和康复体疗锻炼时达到并保持一定强度的心率范围。3总体原则本标准用于指导和规范医疗机构中的康复医师和治疗师对脑卒中合并稳定性冠心病患者运动康复治疗技术的制定和实施。基于对该类患者的运动康复评定制定个体化运动处方，提高心肺耐力、减少卧床并发症、建立健康的生活方式，降低脑卒中和冠心病事件的再发生4运动康复应用技术4.1患者的运动康复治疗建议按照以下流程实施：a)运动康复评定；b)制定运动康复方案；c)运动康复实施（包括安全监控、运动康复的问题处理）；d)运动康复再评定。4.2运动康复评定（具体评定方法/量表参见附录A）4.2.1Brunnstrom评定法评定4.2.2呼吸功能评定，建议包括以下内容：a)主观呼吸功能障碍程度评定；b)客观检查：肺通气量测定。4.2.3平衡功能评定，建议包括以下内容：a)Berg平衡量表(Bergbalancescale，BBS)评定；b)行走计时测试（timedupandgotest）。4.2.4心肺功能评定，建议包括以下内容：5a)心肺运动负荷试验；b)6分钟步行试验；c）Borgscale自感劳累分级评估。4.2.5肌肉适能评定a)30s手臂屈曲试验；b)1分钟仰卧起坐试验；c)2.4m起身行走试验；d)爬楼梯试验。a)坐椅前伸试验；b)b)抓背试验；c)改良的转体试验。4.3运动康复指征如下：力基本正常。简易精神状态量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）得分大于24分。临床情况（甲状腺功能亢进或减退、肝肾功能不全、风湿疾病急性活动、电解质紊乱、严重4.3.3针对不同诊断的脑卒中患者运动康复指征如下：a)脑梗死患者神经系统症状稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展48h；b)脑出血患者内科治疗症状稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展1周或影像学检查血肿趋于吸收；c)脑出血患者外科治疗症状稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）≥2周或影像学检查血肿趋于吸收；d)蛛网膜下腔出血必须经病因学处理之后、生命体征稳定，症状体征不再进展；c)稳定性冠心病患者。4.4运动康复方案4.4.1呼吸训练a)缩唇呼吸训练；b)腹式呼吸训练；c)强化呼吸肌训练；d）体位排痰技术。4.4.2关节活动训练a)被动关节活动度训练；b)主动-辅助关节活动度训练；c)主动关节活动度训练。4.4.3体位转移训练a)床上移动；c)坐站转移。4.4.4躯干控制能力训练4.4.5肢体功能性训练4.4.6肌力训练a)传递神经冲动训练；6b)助力训练；d）抗阻训练。4.4.7平衡与协调训练a)坐位平衡训练；b)立位平衡训练；c)增强前庭功能训练；d)踝调节训练；e)髋调节训练；f)协调训练。4.4.84.4.8步行训练a)步行前训练：肌力增强训练、起立床训练、平行杠内训练；b)步行训练：减重步行训练、扶持行走、扶杖步行、独立步行及越障步行。4.4.9有氧训练基本训练活动和结束活动3个阶段。4.4.9.2训练强度：确定训练强度（又称靶强度）的具体方法参见附录B。建议目标心率低于诱发心肌缺血或明显心律失常或心绞痛的阈值心率以下。4.4.9.3训练方式a)器械有氧训练（四肢联动、功率自行车、活动平板）；b)无器械有氧训练（步行、有氧操、太极拳）。4.5运动康复的风险易出现心肌缺血、心绞痛、室性心律失常、血压异常，甚至诱发心运动康复开始前、运动康复过程中及运动康复结束后的全过程中，需进行生命体征监测和必要的心电监测、自感劳累分级评估，以最大限度降低运动康复的风险。4.6运动康复的安全监控按照患者危险程度的评价等级（相关内容参见附录C执行）进行不同的监控方式，低危患者无需医学监护，中危患者需间断医学监护，高危患者需连续心电及血压等医学监护。4.7运动康复的问题处理4.7.1出现心血管事件，立即停止运动并及时处理。4.7.2出现痉挛，应解除诱因、停止运动，解痉治疗。5运动康复的实施要求康复训练场地的要求与运动实施监护设备和急救设备的配备（相关内容参见附录D执行专业医务人员需具备熟练掌握脑卒中康复与心脏康复基本技术，并能实施和解释心肺运动负荷试验及应对运动过程中的紧急情况，具备对患者进行紧急抢救和心肺复苏的能力。7（资料性附录）脑卒中合并稳定性冠心病运动康复评定方法A1Brunnstrom评定法A1.1Brunnstrom评定方法是针对脑卒中恢复初期出现的肢体共同动作、原始姿势反射及联合反应等异常运动模式的评定。A1.2Brunnstrom偏瘫运动功能评价方法见表A1。表A1偏瘫运动功能评价方法分期运动特点上肢手下肢Ⅰ无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动Ⅱ引出联合反应，共同运动仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动Ⅲ随意出现的共同运动可随意发起协同运动可有钩状抓指在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲Ⅳ共同运动模出现分离运动出现脱离协同运动的活动：前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90o，手臂可触及腰骶部能侧捏及松有半随意的小范围伸展活动可使足向后滑动。在足跟不离地的情况下能使踝背屈Ⅴ肌张力逐渐精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90o；肘伸直，肩前屈30o～90o时，前臂可旋前和旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头可作球状和手指同时伸独伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；在伸膝下可作踝背屈Ⅵ运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢(≤5秒）所有抓握均度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻A2Berg平衡量表A2.1该量表为综合性功能检查量表，是评估患者重心主动转移能力及坐、站位下的动、静态平衡能力的一种综合性功能检查量表。包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等14个项目，测试一般可在20分钟内完成A2.2，患者量表评价适用范围包括中风病人、神经疾病患者、老年人平衡能力评估及预测跌倒风险等。评分最低分0分，满分56分，不同分段表示患者的功能水平如下：a)0~20，须用轮椅，高危摔倒风险；b)21~40，辅助下步行，中度摔倒风险；c)41~56，完全独立，低危摔倒风险。8注：两次评估之间的分值至少相差8分才能说明出现了真正的变化。A3Borgscale自感劳累分级表（ratingperceivedexertion，RPE）A3.1利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在6～20级中每一单数级各有不同的运动感觉特征。RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。确定合理运动强度的最好方法是靶心率和RPE两种方式结合。先按适宜的心率范围进行运动，然后在运动中结合RPE掌握运动强度。A3.2一般运动锻炼的RPE分级在12～15之间，说明运动强度是合理的，中老年人也应达到11～13。9（资料性附录）脑卒中合并稳定性冠心病有氧运动强度确定方法B1以峰值摄氧量（peakVO2）为标准确定运动强度，为50%~80%峰值摄氧量（peakVO2）的运动强度。B2依据无氧阈为标准确定有氧运动强度，相当于最大摄氧量的60%左右的运动强度。取接近无氧阈值的功率为常规下肢踏车训练的靶强度训练，可有效改善脑卒中合并稳定性冠心病患者的有氧代谢能力和体质指标。B3心率储备法目标心率=（最大心率-静息心率）×（40%—70%）+静息心率，最大心率可通过心肺运动试验测得。B4对无法进行运动试验的患者采用目标心率法即在静息心率的基础上增加20~30次/分，体能差的建议增加20次/分，体能好的建议增加30次/分。B5如患者合并有心房颤动，或不易监测心率，则采用自我感知劳累分级法，在12~16分范（资料性附录）脑卒中合并稳定性冠心病运动康复危险分层C1脑卒中合并稳定性冠心病运动康复危险分层见表C1表C1脑卒中合并稳定性冠心病运动康复危险分层低危高危运动或恢复期症状及心电图改变运动(≥7Mets)或恢复期无心绞痛症状或心电图中度运动（5.0~6.9METs）或恢复期出低水平运动（<5.0METs）或恢复期出缺血改变缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常无心理障碍（抑郁、焦虑等）>50%≥20现心绞痛症状或心肌缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）40%-49%现心绞痛症状或心肌缺血改变休息或运动时出现的复杂室性心律失常严重心理障碍<40%<15AT[ml/（min·kg）]心肌钙蛋白浓度卒中分期Brunnstrom下肢功能分级言语交流障碍精神和认知功能障碍无或轻度言语交流障碍无精神和认知功能障碍中度言语交流障碍无精神和认知功能重度言语交流障碍轻度和可控的精神和认知功能障碍心理障碍左心室射血分数峰值摄氧量[ml/（min·kg）]正常恢复期（1个月以上）正常稳定期（第3-4周）升高急性期（第1-2周）心律失常4-5级>5级≤3级≥15<12（资料性附录）脑卒中合并稳定性冠心病运动康复的实施要求D1工作场地具备独立的脑卒中运动康复训练区；心脏康复运动试验测试区、运动训练区（可单设或与脑卒中训练区共享）、抢救区、休息区与健