神经症全套课件

Neurosis

神經症

神經症舊稱神經官能症。本症為一組精神障礙，主要表現為精神活動能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑鬱、恐怖、強迫症狀、分離症狀、轉換症狀或各種軀體不適感。神經症內涵的演變神經症的共同特徵神經症的異質性神經症在不同診斷標準中的差異：DSM、ICD、CCMD神經衰弱與慢性疲勞綜合征。神經症內涵演變還將繼續歷史沿革1769年，蘇格蘭的Cullen提出神經症。1861年，A.B.Morel創用強迫症。1869年，G.M.Beard創用神經衰弱。1871年，C.Westphal創用廣場恐怖症。1894年，弗洛伊德創用焦慮症。癔症和疑病症是古老的診斷術語。共同特徵1.發病常與心理社會因素有關。2.患者具有某種個性特徵。3.症狀沒有相應的器質性病變作基礎。4.社會功能相對完好。5.自知力充分。心理社會因素突發災難日常生活事件感覺剝奪與社會隔離：拘役、移民、難民現代文明：越發達越常見，發達社群表現為心理體驗，不發達社群表現為軀體化症狀。高度緊張的工作家庭氣氛個性特徵1.不同的個性特徵決定著他們罹患神經症的難易程度。巴普洛夫：弱型、強而不均衡型艾森克：多愁善感、焦慮、古板、嚴肅、悲觀、保守及孤僻。反社會人格、分裂人格對神經症有較高的免疫力。2.不同的個性特徵決定著他們罹患某種神經症亞型的傾向。巴普洛夫理論：藝術型（第一信號系統>第二信號系統）——癔症思維型（第一信號系統<第二信號系統）——強迫症中間型（第一信號系統=第二信號系統）——神經衰弱表演型人格、強迫人格。3.神經症≠人格障礙{沒有器質性病變基礎各種神經症性症狀或其組合可見於感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經症樣綜合征。功能性疾病與器質性疾病是相對而言。社會功能是指個體的生存能力、學習和工作能力、以及人際交往的能力。相對重性精神病：完好相對正常人：不好相對完好自知力不僅能識別他人的精神狀態是否正常，並且也能正確判斷自身體驗中哪些屬於病態。有痛苦感，有改變現狀的求治要求。神經症常見類型傳統劃分當前劃分恐怖性神經症恐懼症焦慮性神經症驚恐障礙和廣泛性焦慮強迫性神經症抑鬱性神經症歸到情感障礙疑病性神經症神經衰弱癔症另列{流行病學神經症是門診常見疾病。患病率為22.21‰。初發年齡為20~29歲，40~49歲為患病高峰。一般女性多於男性。5.文化程度低、經濟情況差、家庭氣氛不和睦患病率高。？

某日，湖北荊州市紀南鎮松柏小學400餘名學生接種乙型腦炎疫苗和麻疹疫苗。上午低年級學生接種疫苗很順利。但下午高年級學生進行疫苗注射不久，一名女生發生“反應”：全身乏力、四肢發涼。經校醫現場按摩、熱敷無效，便迅速把她背到校醫務室檢查。隨即又有4名學生自訴頭暈、發冷．想吐、腹痛和手臂疼痛。此時校醫感到事態嚴重，當即呼叫120。？

救護車抵達該校後，學生家長聞訊也紛紛趕來，學校裏亂成一團。越來越多的學生自訴不適，一下子共有257名學生被急送至荊州中心醫院。經對不適學生體檢，未發現陽性體征，更無任何危及生命的情況。絕大多數病人於當天出院。根據臨床觀察及流行病學調查，排除了疫苗品質及操作失誤的可能。恐懼症

指患者對某些特殊處境、物體，或與人交往時，產生異乎尋常的恐懼與緊張不安的內心體驗，可致臉紅、氣促、出汗、心悸，血壓變化、甚至噁心、無力、昏厥等症狀，因而出現回避反應。患者明知恐懼對象對自己並無真正威脅，明知自己的這種恐懼反應極不合理，但在相同場合下仍反復出現，難以控制，以致影響其正常活動。特徵患者對某種場合存在的客體發生強烈恐怖，明知過分、不合理、不必要、又無法控制，伴有明顯的焦慮不安及植物神經症狀。一定有回避行為，愈是回避說明病情愈重。回避則常影響正常的生活。

流行病學患病率0.59‰，國外報導6‰(Oxfordtextbookofpsychiatry)，77‰(Agras)

。發病年齡在20歲左右，但也有晚年發病的。女性>男性。病因和發病機制遺傳因素：兒童期曾有過的體驗。心理社會因素，如生活事件促發心理衝突，而發生恐怖。通過條件反射機制獲得。人格特徵，如害羞、被動、依賴、焦慮等。生物學因素：遺傳因素，血腎上腺素含量升高。心理社會因素首次發病前有某種刺激因素，有2／3患者能追溯到與其發病有關的某一件事。條件反射學說：致病和治病（脫敏療法）。有患者無受恐嚇經歷和恐懼對象經常變換。恐懼症條件反射機制試驗圖二恐懼症條件反射機制實驗圖三恐懼症條件反射機制實驗圖四臨床表現1.場所恐懼症（agoraphobia）：又稱廣場恐懼症、曠野恐懼症、聚會恐懼症、主婦閉門不出綜合征等。主要表現為不敢進入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場所和人群聚集的地方，擔心忍受不了那種場合下將要產生的極度焦慮，因而回避。甚至根本不敢出門，對配偶和親屬的依賴突出，可伴有抑鬱、強迫及人格解體等症狀。2.社交恐懼（socialphobia）：主要表現在社交場合下感到害羞、局促不安、尷尬、笨拙、怕成為人們恥笑的對象。不敢在人們的注視下操作、書寫或進食，害怕聚會，害怕與人近距離的相處，更害怕組織以自己為中心的活動。較常見的恐懼對象是異性、嚴厲的上司等。赤面恐懼、對視恐懼。3.單一恐懼症（simplephobia）：對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。最常見的是對某種動物或昆蟲的恐懼，有些害怕鮮血或尖銳鋒利的物品，還有對某些自然現象產生恐懼。症狀恒定，多只限於某一特殊對象，常起始於童年。

恐懼症的診斷標準1.符合神經症的診斷標準。2.以恐懼為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；②發作時有焦慮和自主神經症狀；③有反復或持續的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；3.對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出症狀；4.排除焦慮症、分裂症、疑病症。鑒別診斷1.普通人的恐懼情緒：嚴重性和回避行為是鑒別要點。2.焦慮症：恐懼症的焦慮由特定的對象或處境引起；而焦慮症的焦慮常沒有明確的對象。3.強迫症：強迫症的恐懼源於自己內心的思想或觀念，怕的是失去自我控制，而恐懼症恐懼的是外界事物。3.疑病症疑病症總認為自己的恐懼是合理的，因而對醫師持懷疑態度；恐懼症認為恐懼是不合理的，只是無法擺脫，故求助與醫師以解脫困境。4.顳葉癲癇可表現為陣發性恐懼，但其恐懼並無具體對象，發作時的意識障礙、腦電圖改變及神經系統體征可資鑒別。病程和預後兒童起病者預後好，5年以後100％的恢復和緩解。成人單一恐懼症預後較好，廣泛性的恐懼症預後較差。社交恐懼症和場所恐懼症病程已持續一年以上者，如不經治療，以後5年內的變化不會很大，但在更長的時間以後會有些逐步改善。治療1.行為療法行為療法是首選方法，如系統脫敏療法、暴露衝擊療法。2.藥物治療①抗抑鬱藥物，如賽樂特60-80mg/d。②抗焦慮藥物，苯二氮卓類能減輕或消除植物神經反應，降低警醒水準。③β-腎上腺素能受體阻滯制，如心得安。3.其他：如氣功、鬆弛治療等也有一定作用。4.預防：①恐懼是一種痛苦體驗，使機體處於應激狀態，以利於戰鬥或逃跑。②恐懼症與童年的心理發育有關。③注意教育兒童正視困難和設法克服困難。④不指責兒童的恐懼行為，而是多同情鼓勵他們接受各種考驗，培養健全的性格，克服不必要的恐懼。焦慮症(anxiety)是一種以焦慮情緒韋主要表現的神經症。包括廣泛性焦慮(GAD)和發作性驚恐狀態(PanicAttack)兩種臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口幹、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等。焦慮並非實際威脅所引起，其緊張程度與現實情況很不相稱。流行病學患病率為1.48‰。女性>男性，約為2：1。發病年齡多在18~40歲。心臟性神經症、血管運動性神經症等

病因和發病機制（－）生物學因素遺傳因素：單卵雙生子的同病率為35％。去甲腎上腺素的作用：①焦慮伴有警覺性增高和交感神經活動增強的表現，提示腎上腺素能活動增加。②腦脊液、血和尿中找到證據。③藥物實驗：抗焦慮藥物的療效與單胺氧化酶的活性相關；降低去甲腎上腺素能活動的藥物如氯壓定，有減輕焦慮的作用。2.5-羥色胺的作用：①焦慮動物模型提示當5-羥色胺釋放增加時，出現明顯的焦慮反應。②抗焦慮藥物：氯硝安定能抑制5-羥色胺神經元的放電，利眠寧能抑制中縫背核的放電，兩者均能減少5-羥色胺的轉換與釋放。3.γ-氨基丁酸的作用:①焦慮與γ-氨基丁酸功能不足有關。②γ-氨基丁酸有抗焦慮作用。③苯二氮卓類能增強γ-氨基丁酸的作用。④γ-氨基丁酸拮抗劑能阻斷苯二氮卓類的作用。4、乳酸鹽：運動後血乳酸鹽增高；注射乳酸鈉可誘發驚恐發作。5．動物腦內發現苯二氮卓受體：1997年，發現哺乳動物腦記憶體在對地西泮有高親和力且可飽和的特異結合點。結合點分中樞型和周圍型兩類，中樞型給合點位於神經元上；同苯二氮卓類的藥理作用有關，因而稱之為受體。周圍型結合點

見於神經膠質細胞，它們對無安定作用的苯二氮卓類親和力高。用放射自顯影的方法發現，苯二氮卓受體的密度以大腦皮層、邊緣結構和小腦皮層為最大。苯二氮卓受體和γ－氨基丁酸、氯離子通道一起組成一個超分子複合體。此外，哺乳動物體內還存在內源性苯二氮配體，如次黃嘌呤核苷。有理由推測，焦慮也許是由於缺乏這種內源性配體所致。6．廣泛性焦慮症患者的血漿腎上腺素，促腎上腺皮質激素，以及白細胞介素II均高於正常對照組，而皮質醇卻低於對照組，經治療焦慮症狀緩解後，上述各生理指標均恢復至正常。

（二）心理社會因素：當人們長期面臨威脅或處於不利環境之中時，焦慮症更易發生。臨床表現1．急性焦慮即驚恐發作。①突如其來的驚恐體驗。②嚴重的自主神經功能失調：⑴心臟：胸痛，心動過速，心跳不規則，⑵呼吸系統：呼吸困難。⑶神經系統：頭痛，頭昏，眩暈，暈厥和感覺異常。⑷其他：出汗，腹痛，全身發抖或全身癱軟等症狀。③起病急陡，終止迅速。持續數十分鐘自發緩解。④發作後心有餘悸，虛弱無力，若干天才恢復。2．廣泛性焦慮症：①情緒障礙：經常或持續的無明確對象或無固定內容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張。②自主神經功能症狀：以交感神經系統活動過度為主。③運動性不安：肌肉震顫、坐立不安、發抖、肌肉緊張性疼痛等。廣泛性焦慮診斷標準一、症狀標準

(1)符合神經症的診斷標準；

(2)以持續的原發性焦慮症狀為主，並符合下列2項：

①經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；

②伴自主神經症狀或運動性不安。二、嚴重標準：社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。三、病程標準：符合症狀標準至少已6個月。

四、排除標準

(1)排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；

(2)排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫症、恐懼症、疑病症、神經衰弱、躁狂症、抑鬱症，或精神分裂症等伴發的焦慮。驚恐發作的診斷標準一、症狀標準

(1)符合神經症的診斷標準；

(2)符合以下4項：①發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；②在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯症狀；③發作時表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經症狀，並常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；

④發作突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事後能回憶。二、嚴重標準：病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

三、病程標準：在1個月內至少有3次驚恐發作，或在首次發作後繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。

四、排除標準

(1)排除其他精神障礙，如恐懼症、抑鬱症，或軀體形式障礙等繼發的驚恐發作；

(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。鑒別診斷1.軀體疾病伴發的焦慮：①急性心肌梗死、冠心病、陣發性心動過速、高血壓、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、絕經綜合征等與廣泛性焦慮。冠心病、二尖瓣脫垂、甲亢、自發性低血糖、顳葉癲癇等與驚恐發作。②激素所致的焦慮，精神活性物質所致的驚恐發作。2.精神疾病伴發的焦慮：①精神病：還有其他精神病性症狀。②抑鬱症：抑鬱原發，抑鬱程度重。③神經衰弱：核心症狀腦力易興奮和易疲勞，而焦慮症是焦慮體驗。④恐懼症：有一定聯繫，發作時有特定對象和回避行為的診斷為恐懼症，不再下驚恐發作的診斷。病程和預後預後很大程度上與個體素質有關。處理得當，大多數患者能在數周內好轉。病前有特殊個性或生活事件頻發者，預後較差。治療一、心理治療1、放鬆療法2、認知療法3、精神分析二、藥物治療：1、苯二氮卓類抗焦慮藥物：如阿普唑侖。2、抗抑鬱藥物：三環、四環和雜環類，單胺氧化酶抑制劑，5-羥色胺再攝取阻斷劑等。3、β-腎上腺素能受體阻滯制：心得安。

強迫症obsessive-compulsiveneurosis，是以強迫觀念、強迫衝動或強迫行為等強迫症狀為主要表現的一種神經症。病人深知這些強迫症狀不合理、不必要，但卻無法控制和擺脫，因而焦慮和痛苦。流行病學患病率：國外0.1‰~2.3‰，我國0.30‰。發病年齡多在18~30歲。性別間無差異。腦力勞動者多。病因和發病機制一、遺傳：5~7%的雙親也有強迫症，較一般高。二、器質性因素：有部分腦損傷病人易產生強迫症狀，許多器質性疾病也易產生強迫症狀。三、心理社會因素：長期的壓力和重大的精神刺激均可誘發強迫症狀，症狀的表現形式與生活事件的聯繫是具有保護性回避反應的性質。四、精神動力學說：性心理發展停滯於幼兒的戀肛期。五、行為主義學說：拘泥於固定模式的思維與行為。六、人格：突出表現是不安全感，小心多疑，追求十全十美，優柔寡斷。臨床表現1.強迫觀念（1）強迫懷疑：對業已完成的事仍然放心不下，反復檢查。（2）強迫回憶：對於往事、經歷，反復回憶，明知缺乏實際意義，沒有必要，無法擺脫。（3）強迫性窮思竭慮：對於一些缺乏實際意義的問題，無休止地加以思索。2、強迫情緒：主要指一種擔心，如某病人坐公共汽車時總是雙手放在頭頂上，擔心萬一車上有人丟失錢包以免涉嫌自己。3、強迫意向：病人感到有一種衝動要去做某種違背自己心願的事。如站在陽臺上就想往下跳。4、強迫動作（1）強迫檢查：反復檢查門是否鎖緊、煤氣是否關好。（2）強迫洗滌：如反復洗手、反復洗滌衣物，明知過分，但無法自控。（3）強迫計數：反復數高樓大廈的窗等。（4）強迫性儀式動作：患者經常重複某些動作，久而久之程式化。診斷標準1、症狀標準(1)符合神經症的診斷標準，並以強迫症狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表像，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式；

(2)病人稱強迫症狀起源於自己內心，不是被別人或外界影響強加的；(3)強迫症狀反復出現，病人認為沒有意義，並感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。2、嚴重標準：社會功能受損。3、病程標準：符合症狀標準至少已3個月。4、排除標準：(1)排除其他精神障礙的繼發性強迫症狀，如精神分裂症、抑鬱症，或恐懼症等；(2)排除腦器質性疾病特別是基底節病變的繼發性強迫症狀。鑒別診斷1、正常的重複行為或儀式動作：是節省精力和提高效率的行為方式，不引以為苦為其典型特徵。2、抑鬱症：鑒別主要根據哪種症狀是原發性的，並佔有主要地位而定。3、精神分裂症：症狀的荒謬與否；有無自知力，是引以為苦，還是淡漠處之；與環境、現實是否保持一致；以及有無精神分裂症的特徵性症狀。4、焦慮症：強迫症的焦慮繼發於強迫症狀。5、恐怖症：恐怖症是對外界特定事物的恐懼，強迫症症狀常來自自身。6、腦器質性疾病：病史、體征和輔助檢查提示器質性疾病。病程與預後部分患者能在一年內緩解。病情超過一年者通常呈持續波動的病程，可達數年。強迫症狀嚴重或伴有強迫人格及持續遭遇較多的生活事件時預後不好。治療1．心理治療：採取解釋心理治療，森田療法等。2．行為療法：對中度有儀式動作患者能基本改善。3．藥物治療：抗焦慮藥物如氯硝基安定等；抗抑鬱藥：氯丙咪嗪，帕羅西丁、氟西丁等。4．精神外科。行為治療

花是強迫性儀式動作患者，碰了她認為髒的東西如垃圾桶，或有氣味的東西如洋蔥頭，便會焦慮，至少要洗手40分鐘才行；掛衣服，則要先抖6次，然後從每個角度檢查，至少用30分鐘。治療時要她切洋蔥，但不洗手，她說：“你一定瘋了，沒有人能這樣做。”當她意識到通過讓她習慣這種情景而打破“根深蒂固的行為方式”，減輕自己的焦慮以後，她同意試一試。第一次治療時，她切洋蔥後的焦慮為8分（最大），但45分鐘後減少到4分（中等）。

行為治療

兩次治療後，她切洋蔥開始時的焦慮為4分，45分鐘後下降到1分（較少）。她說：“我越是不按仪式方式做事，我做起来就越容易，现在我认为这种观点能帮助我解决挂衣服的困难了。花開始以不抖動的方式掛衣服，“但是，這使我非常焦慮”。雖然開始時她非常焦慮，但隨著她每完成1次任務，焦慮就逐漸下降。花以同樣方式去解決其他的儀式行為，並且都取得了成功。疑病症Hypochondriasis,其主要臨床表現是擔心或相信自己患有某種嚴重的身體疾病。病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關注，其關注程度與實際健康狀況很不相稱，經常訴述不適，並四處求醫，但各種客觀檢查的陰性結果和醫師的解釋均不能打消患者的疑慮。對身體畸形（雖然根據不足甚至毫無根據）的疑慮或先占觀念也屬於本症。流行病學

患病率：0.15‰。性別無差異。20~30歲的年齡區間首發病例最多。病因和發病機制1、疑病症患者多具有某種人格特徵，這種人敏感多疑、固執，對健康過度關心。艾森克人格問卷測查，發現患者N分和E分較高。2、疑病症的內臟活動向中樞傳導時網狀結構或邊緣系統等整合機構未能進行過濾導致內激感亢進，感覺閾值和耐受性均降低，使某些內臟資訊不斷進入意識，引起患者關注。臨床表現1、對自身的身體狀況過分關注，認為自己患某種嚴重的軀體疾病。主訴與症狀可只限於某一部位、器官或系統，也可涉及全身。2、疼痛是本病最常見的症狀，常見部位為頭部、腰部和胸部，有時感覺全身疼痛。3、軀體症狀，可涉及許多不同器官，表現多樣。4、有的覺得有體臭或五官不正、身體畸形。5、雖查無實據，仍要四處求醫、反復檢查。診斷標準1、症狀標準(1)符合神經症的診斷標準；(2)以疑病症狀為主，至少有下列1項：①對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；②對健康狀況，如通常出現的生理現象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據，但不是妄想；(3)反復就醫或要求醫學檢查，但檢查結果陰性和醫生的合理解釋，均不能打消其疑慮。2、嚴重標準：社會功能受損。3、病程標準：符合症狀標準至少已3個月。4、排除標準：排除軀體化障礙、其他神經症性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強迫症）、抑鬱症、精神分裂症、偏執性精神病。鑒別診斷1、軀體疾病繼發疑病症狀：較為多見。根據病史、體征或實驗室檢查可以鑒別。2、精神分裂症：早期可有疑病觀念，並可發展為疑病妄想，並常與被害妄想相糾纏。表現古怪，內容變化不定，無求治要求。同時精神分裂症的特徵性思維聯想障礙、情感不協調、病後明顯人格改變、無自知力等均可作為鑒別依據。3、抑鬱症：根據症狀的主次及其出現的先後與本病鑒別。病程與預後1、有明顯精神誘發因素，急性起病預後良好。2、起病緩慢、病程持續2年以上，呈慢性遷延者，其預後較差。治療1．心理治療：精神分析、行為治療與認知治療等，森田療法對消除疑病觀念可能產生良好影響，值得試用。2．藥物治療：①少量的抗精神病藥物，如舒必利。②抗焦慮藥。③抗抑鬱藥。3、在治療實踐中，尚需注意醫患關係，對患者的疾病和症狀不要急於否認，需認真檢查是否確實存在軀體疾病，以免漏診誤診，延誤治療。在查明病情的基礎上，巧妙機敏地婉拒不必要的檢查。

神經衰弱Neurasthenia，是一種以精神易興奮又易疲勞為特徵的神經症，並表現為情緒易激惹、易煩惱、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂症狀。1869年，GeorgeBeard發表了“神經衰弱或神經的衰竭”，首創了神經衰弱的診斷名稱。他認為神經衰弱有許多症狀，核心症狀是疲勞。神經衰弱的概念不十分明確，症狀包羅萬象，在美國的疾病分類法中幾經反復，最終匿跡。我國等東方國家學者認為，神經衰弱是久已存在的臨床實體，它不因Beard提出而出現，也不因美國的診斷系統取消它而逝去。國際疾病分類法第十版（ICD10）基於東方國家學者的觀點，仍保留了神經衰弱這個診斷類別。流行病學患病率：13.03‰，現在有減少。腦力勞動者多。病因和發病機制1、個體在易感素質的基礎上，承受較大的心理壓力又不能有效應對時，其精神活動的能量調節機制便受到影響，因而產生神經衰弱症狀。2、易感素質主要表現為中樞神經系統的兩種特性：①易興奮性：即患者的反應閾值低、對微弱的刺激都易產生反應，因而敏感、警覺性高。②易消耗性：即患者的能量容易消耗，表現為易疲勞，很難持續的集中注意力和長時間的思考問題。這兩種特性是相關的，因為敏感，連很微弱刺激也能引起反應，就易消耗能量，引起疲勞。3、心理社會因素：心理因素，主要指患者的個性、認知與檢查系統、情感態度與應付方式等，而社會因素則主要包括社會環境、經濟狀況、生活條件，後者必須通過前者即心理感受才起作用，兩者常常聯稱為心理社會因素。工作學習負擔過重、人際關係緊張、精神挫折、親人傷亡均可促使神經衰弱的發生；神經衰弱患者的個性具有某些特點，如敏感、自卑、多疑、急躁、情緒不穩定。4、可能有某些生物學因素的參與：有研究發現，神經衰弱的症狀波動與E－B病毒感染有關。臨床表現1．精神易興奮、腦力和體力易疲勞：輕微的刺激即能引起患者較強烈的或較持久的反應，大腦無法得到必要的、充分的鬆弛和休息，於是腦力容易疲勞。感到腦子反應遲鈍，記憶力減退、思維不清晰、思考效率下降。同時患者也感到疲乏、困倦、全身無力等軀體疲勞症狀，即使適當休息或消遣娛樂之後仍難以恢復。2．情緒症狀：有焦慮或抑鬱症狀，但不突出。突出的是易激惹、易煩惱和易緊張。稍微受到刺激便易發怒，發怒之後又易後悔；易傷感，動不動就熱淚盈眶；易感委屈。易緊張是指不必要的擔心和不安，總覺得形勢緊迫。3．心理生理症狀：如緊張性疼痛，睡眠障礙包括入睡困難、入睡不深、自覺多夢、醒後不解乏。其他的心理生理症狀還包括耳鳴、心慌、胸悶、消化不良、尿頻、多汗、陽萎或月經不調等。診斷標準一、症狀標準(1)符合神經症的診斷標準；(2)以腦和軀體功能衰弱症狀為主，特徵是持續和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到沒有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經過休息或娛樂不能恢復，並至少有下列2項：①情感症狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑鬱，但不占主導地位；②興奮症狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無言語運動增多。有時對聲光很敏感；③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒後感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節律紊亂；⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早洩，或月經紊亂等。二、嚴重標準：病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治。三、病程標準：符合症狀標準至少已3個月。四、排除標準：(1)排除以上任何一種神經症亞型；(2)排除分裂症、抑鬱症。五、說明(1)神經衰弱症狀若見於神經症的其他亞型，只診斷其他相應類型的神經症；(2)神經衰弱症狀常見於各種腦器質性疾病和其他軀體疾病，此時應診斷為這些疾病的神經衰弱綜合征。鑒別診斷1、神經衰弱綜合征：常見於各種慢性傳染病的發病初期或恢復期；慢性鉛、汞中毒；高血壓、消化性潰瘍、慢性肝腎疾病；貧血、營養不良；內分泌疾病；五官科疾病；腦動脈硬化、腦外傷、顱內腫瘤等腦部疾病。與神經衰弱的鑒別主要依據病史、體征、實驗室檢查以及某些特殊的檢查。2、抑鬱症：以心境低落為主要特徵，神經衰弱的抑鬱症狀通常是輕微的、繼發的、不占主導地位。3、焦慮症：神經衰弱的焦慮程度很輕，而焦慮症的焦慮體驗是一種缺乏明確對象和具體內容的忐忑不安，惶惶不可終日，有如大禍臨頭。4、精神分裂症：早期可有神經衰弱症狀，但痛苦感不強烈，自知力不充分。隨著患者感知、思維、情感、行為等多方面障礙的日漸暴露，鑒別不難。病程和預後1、神經衰弱通常是慢性起病，症狀波動呈慢性遷延性病程，症狀的波動往往與患者的精神壓力和處境有關。2、也有急性或亞急性起病的，如在一次較大的生活事件發生之後，很快出現神經衰弱症狀。如果起病急、心因明顯、治療得當，預後較好。治療一、藥物治療：①抗焦慮藥物：如阿普唑侖等。②抗抑鬱藥③振奮劑。④促腦代謝。⑤中成藥可適當選用。二、心理治療1．認和療法：神經衰弱患者病前多有一些心理因素，精神刺激雖不算嚴重，但可能由於患者的過度引申、極端思考或任意推斷等形成錯誤認知，從而導致明顯的內心衝突。矯正患者的認知，往往有釜底抽薪的效果。2．森田療法神經衰弱的患者，部分具有疑病素質，其求生欲望強烈。森田療法建設性地利用這一精神活力，把注意點從自身引向外界，以消除症狀、適應環境。3.放鬆療法：神經衰弱的患者大多伴有失眠、緊張性疼痛，各種放鬆療法，包括生物回饋、靜氣功、瑜伽術，均有一定效用。三、其他治療方法：如開展體育鍛煉、工娛療法及各種方法的綜合實施，也有一定療效。

癔症

Hysteria，是由精神因素，如生活事件、內心衝突、暗示或自我暗示，作用於易病個體引起的精神障礙。癔症的主要表現有分離症狀和轉換症狀兩種。*被劃分出去分離與轉換分離是指對過去經歷與當今環境和自我身份的認知完全或部分不相符合。轉換是指精神刺激引起情緒反應，接著出現軀體症狀，一旦軀體症狀出現，情緒反應便褪色或消失，這時的軀體症狀便叫轉換症狀，轉換症狀的確診必須排除器質性疾病。癔症的演變Hippocrates子宮遊走學說。中世紀的著魔學說。Charcot暗示和心理制約的神經系統器質性缺陷。Babinski神經系統檢查和暗示。Janet遺傳退化學說：人格分離。弗洛伊德性壓抑學說。中國傳統醫學的梅核氣。流行病學患病率：3.55‰。

近年來有下降的趨勢。文化較落後地區患病率較高。發病多在20-40歲。女>男。病因生物學因素①遺傳：不肯定。②素質與人格類型：有癔症性格特徵的人，較易發病。⑴情感豐富鮮明強烈但極不穩定。⑵暗示性高。⑶自我中心。⑷富於幻想。③軀體因素：某些神經系統的器質性病變特別是腦幹上段的損害有促發癔症發作的傾向。2.心理因素：首次發病前一周有精神刺激。3.社會文化因素：對發病形式、臨床症狀、發病率的影響。Koro恐縮症。發病機制1、尚不完全清楚。2、癔症是一種原始的應激現象。Kraepelin、P．Janet、巴甫洛夫為其代表。原始反應即人類在危急狀態下所表現出的各種本能反應。包括：①興奮性反應如狂奔、亂叫、情感暴發等精神運動性興奮狀態；②抑制性反應如昏睡、木僵、癱瘓、聾、啞、盲等；③退化反應如幼稚行為、童樣癡呆等。3、癔症是一種有目的的反應。Bonhoeffer、F．Fish、弗洛伊德為代表。癔症常常發端於困境之中或危難之時，而且瘟症的發作往往能導致脫離這種環境或免除某些義務。臨床表現一、癔症性精神障礙：又稱分離性癔症。1．癔症性朦朧狀態：意識範圍縮小，時空感知局限，其言行多只反映其精神創傷內容，而對外界其他事物卻反應遲鈍。此種狀態常突然發生，歷時數十分鐘，然後自行中止。恢復後患者對發病經過通常不能完全回憶。2．情緒爆發：在遭遇精神刺激時突然發作，哭喊吵鬧、捶胸頓足，甚至撕衣毀物、碰壁撞牆，盡情發洩內心憤懣。有人圍觀時症狀更為劇烈。歷時數十分鐘後可自行緩解，事後部分遺忘。3．癔症性遺忘；並非由器質性因素引起的記憶缺失。患者單單遺忘了某一階段的經歷或某一性質的事件，而那一段經歷或那一類事件對病人來說往往是創傷性的，是令病人痛苦的。4．癔症性漫遊：又稱神遊症。此症發生在白天覺醒時，患者離開住所或工作單位，外出漫遊。在漫遊過程中患者能保持基本的自我料理，如飲食、個人衛生等，並能進行簡單的社會交往，如購票、乘車等。短暫膚淺的接觸看不出患者有明顯的失常。此種漫遊事先無任何目的和構想，開始和結束都是突然的，一般歷時數小時至數天，清醒後對發病經過不能完全回憶。5．癔症性身份障礙：又稱雙重或多重人格，主要表現為患者突然失去了自己原來的身份體驗，而以另一種身份進行日常活動。兩種身份各自獨立、互元聯繫、交替出現。常見形式為神怪或亡靈附體，此時患者對環境缺乏充分的覺察，注意和知覺僅限於周圍的某些人和物。兩種人格交替出現者稱雙重人格，多種人格交替出現者稱多重人格。6．癔症性假性癡呆：一種在精神刺激後突然出現的、非器質因素引起的智力障礙。對於簡單的問題，給予近似卻是錯誤的回答，如1＋1＝3，一雙手有9個指頭，給人以做作的印象，這類表現為Ganser首先描述，所以又稱Ganser（剛塞）綜合征。另一類患者則突然變得天真幼稚，雖系成人卻呀呀學語、活蹦亂跳、撒嬌淘氣、逢人便稱叔叔阿姨，有人稱之為童樣癡呆。二、癔症性軀體障礙：又稱轉換性癔症，主要指運動障礙和感覺障礙等轉換性症狀，也包括軀體、內臟障礙等軀體化症狀。各種檢查均不能發現神經系統和內臟器官有相應的器質性損害。1．運動障礙（l）痙攣發作：受到精神刺激或暗示時發生，緩慢倒地，呼之不理、全身僵直或肢體抖動，或呈角弓反張姿勢。患者表情痛苦，眼角含淚，一般持續數十分鐘。（2）局部肌肉的抽動或陣攣：可表現為肢體的粗大顫動或某一群肌肉的抽動，或是聲響很大的呃逆，症狀可持續數分鐘至數十分鐘，或中間停頓片刻，不久又可持續。（3）肢體癱瘓：可表現為單癱、偏癱或截癱。伴有肌張力增強者常固定於某種姿勢，被動運動時出現明顯抵抗。病程持久者可能出現廢用性肌萎縮。（4）行走不能：坐時、躺時雙下肢活動正常，但不能站立行走，站立時無人支撐，則緩緩倒地。（5）緘默症、失音症：不用語言而用書寫或手勢與人交流稱緘默症。想說話，但發不出聲音，或僅發出嘶啞的、含糊的、細微的聲音，稱為失音症。檢查聲帶正常，可正常咳嗽。2．感覺障礙（1）感覺過敏：對一般的聲、光刺激均難以忍受，輕微的撫摸可引起劇烈疼痛。（2）感覺缺失：局部或全身的感覺缺失，缺失的感覺可為痛覺、觸覺、溫覺、冷覺或振動覺。缺失的範圍與神經分佈不一致。（3）感覺異常：如果感覺咽部有梗阻感或異物感，稱癔症球；頭部緊箍感、沉重感，稱癔症盔；精神因素引起的頭痛或其他軀體部位的疼痛，稱心因性疼痛。（4）視覺障礙：可表現為失明、管狀視野、單眼複視。（5）聽覺障礙：表現為突然失聰，或選擇性耳聾，即對某類聲音辨聽能力缺失。三、癔症的特殊表現形式1．流行性癔症：即癔症集體發作，多發生於共同生活且經歷、觀念基本相似的集體中。起初有一人發病，可能是癔症或是其他精神障礙，周圍目睹者受到感應，出現類似症狀。通過自我暗示和相互暗示，可短期內呈現爆發性流行。發作一般歷時數天，症狀相似，女性居多。2．賠償性神經症：有人認為這屬於癔症的一種特殊形式。在工傷、交通事故或醫療糾紛中，受傷害者往往顯示、保留或誇大症狀。如處理不當，這些症狀往往可持續很久。一般認為，症狀的誇大或持續，並非出於患者的主觀意志，而可能是無意識機制在起作用。3．職業性神經症：是一類與職業活動密切相關的運動協調障礙，如從事抄寫工作者的書寫痙攣，舞蹈演員臨演時的下肢運動不能，教師走上講臺時的失音、聲音嘶啞或口吃。當進行非職業活動時，上述功能皆恢復正常。4．癔症性精神病：在精神刺激後突然起病，主要表現為意識朦朧、漫遊症、幼稚與紊亂行為及反復出現的幻想性生活情節，可有片段的幻覺、妄想。自知力不充分，對疾病泰然漠視。此病一般急起急止，病程可持續數周，其間可有短暫間歇期。緩解後無後遺症狀，但可再發。診斷標準㈠症狀標準⒈有心理社會因素作為誘因，並至少有下列1項綜合征：①癔症性遺忘；②癔症性漫遊；③癔症性多重人格；④癔症性精神病；⑤癔症性運動和感覺障礙；⑥其他癔症形式；2.沒有可解釋上述症狀的軀體疾病。㈡嚴重標準：社會功能受損。㈢病程標準：起病與應激事件之間有明確聯繫，病程多反復遷延。㈣排除標準：排除器質性精神障礙（如癲癇所致精神障礙）、詐病。㈤說明⒈癲癇可並有癔症表現，此時應並列診斷；⒉癔症性症狀可見於分裂症和情感性精神障礙，假如有分裂症狀或情感症狀存在，應分別作出後兩者的相應診斷。鑒別診斷1．與精神疾病的鑒別（1）反應性精神病：同屬心因性疾病，急性反應性精神病如反應性木僵、反應性朦朧狀態與癔症的類似發作鑒別頗難。反應性木僵癔症性木僵誘因急劇的精神刺激對患者有特殊意義但強度不一定大的精神刺激起病形式迅速發生可急性或亞急性情感表現情感反應消失有抑鬱、痛苦的表情病程為時較短病程可長可短反應性朦朧狀態癔症性朦朧狀態意識狀況有不同程度的意識障礙意識受損的水準不一致，富戲劇性，如對局部事物感知清晰，而對廣大的時空感知模糊或感知缺乏。臨床表現表情驚恐，行為狂亂有表演色彩（2）精神分裂症：癔症的情感暴發和幼稚動作等表現易與急性發作的精神分裂症青春型相混淆，青春型精神分裂症患者的情感變化莫測、忽哭忽笑，與周圍環境無相應聯繫，行為荒誕離奇、愚蠢可笑、不可理解。同時依據病程的縱向觀察資料也有助鑒別。2．與神經系統有關疾病的鑒別：依據神經系統的檢查和各種實驗室檢查的陽性發現。（l）癔症性感覺障礙：癔症的感覺障礙不符合解剖學中神經分佈的規律，如呈手套式或襪套式。此種情況尚應與周圍性神經炎相鑒別，癔症受累區域邊緣過於整齊劃一。癔症的偏身感覺障礙常以人體正中為界，不偏不倚，實際上兩側神經末梢的分佈是交叉過界、互相滲透的，器質性損害時受累區應略小於相應的神經分佈區。（2）搖盲：一般而言，因神經系統損害而失明的患者對光反射消失，癔症則否。然而頂、枕葉病變引起的皮質性盲也可保持正常的瞳孔反射，此時較難與癔盲相鑒別。對於一個失明而對光反射正常的病人，我們可用一個有垂直條紋的滾筒，在病人眼前慢慢圍動。若病人有不自主的眼跟蹤運動（運動性眼震）便可認為是癔盲。（3）癔症性管現：梅毒與青光眼可有相似表現。鑒別方法：測距離一米和兩米處視野，如大小相同，呈圓筒狀則是癔症。因正常情況下，視野不論受損與否，都呈圓錐狀，近小遠大。（4）複視：單眼複視一般都是癔症性的，僅在眼科的晶狀體脫位和頂葉損害時偶可引起。三重複視，從理論上講只可能是癔症性的。（5）癔聾：可從熟睡中被叫醒。另外可作耳蝸瞳孔反射試驗，即突然巨大的聲音刺激可發生同側眨眼運動、頭頸軀幹反射性地轉向該側，或發生瞳孔先收縮，然後擴大的現象。（6）癔症性疼痛：聲稱疼痛劇烈，但缺少器質性疼痛時所伴有的那些生理反應，主訴最多的是頭痛、腰背痛及不典型的面部疼痛，疼痛的時間、性質、部位常常變化，鎮痛劑、鎮靜劑往往無效，而抗抑鬱劑可能獲意外之功效。不過這一症狀的澄清並非易事，必須小心地排除許多有關疾病。（7）願症性痙攣發作與癲病大發作。癔症性痙攣發作癲癇大發作誘因多在精神刺激之後常無明顯誘因先兆可有，但內容形式多變內容形式固定發作形式翻滾、四肢亂舞、表情痛苦、保持呼吸症狀刻板，強直期、陣攣期次序分明，呼吸停止拇指發作握拳時常在其餘四指之外常在其餘四指之內意識多清楚、可有朦朧喪失言語可以講話絕無眼瞼掰開時阻抗大鬆弛摔傷較少、較輕較重多傷在頭面部癔症性痙攣發作癲癇大發作大便失禁無可有小便失禁偶有常有眼球運動躲避檢查者固定朝向咬傷較少咬傷自己，可咬傷他人可咬傷自己的舌、唇持續時間數分鐘到數小時不超過數分鐘（除外持續狀態）發作地點多在人群中、安全地帶不擇睡眠中發作無常見腦電圖正常可見棘波或陣發性θ或δ波3．與內科疾病的鑒別：癔症的軀體化症狀有主訴多、症狀變化多、累及的器官多等特點，常常難用某種內科疾病進行一元化的解釋。但更重要的證據是內科病的體征和檢查結果。（1）肝臟疾病：尤其是肝昏迷前期，血氨濃度增高，腦組織在去氨過程中消耗大量的能量，因而減少腦細胞能量來源，這是出現癔症樣發作的主要原因。血氨增高、肌陣攣及病理反射、肝大、黃值、口臭、腹水、嚴重肝功能異常是鑒別的重要指征。（2）肺性腦病：因呼吸性酸中毒引起，多表現為昏睡或陣發性譫妄狀態。視乳頭水腫、腦電圖異常、動脈血氧及二氧化碳結合力的改變和肺功能不全的臨床表現是鑒別的重要依據。（3）腎功能衰竭：尿毒癥伴發的精神症狀以神經衰弱和躁鬱症狀群較常見，也有表現為癔症樣發作者。