骨科手术围手术处理-课件

骨科围手术处理下肢病区1围手术期（perioperativeperiod）

指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。围术期处理（managementofperioperativeperiod）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。23围术期处理包括以下严于术前慎于术中善于术后术前准备

术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。包括一般准备和特殊准备。

7心理准备生理准备一般准备手术的必要性手术方式手术并发症术后治疗预后评估8心理准备一般准备适应性锻炼：床上大、小便;正确的咳嗽、咳痰方法;术前2周停止吸烟(2012AAOS年会报道：围手术期禁烟可以显著改善骨科患者预后)9生理准备一般准备输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血红蛋白100g／L）提高术前血红蛋白水平、增加患者对失血的耐受能力、减少异体输血和促进术后快速康复，主要包括铁剂补充、促红细胞生成素（EPO）注射和自体血储存。

D.R.Spahn,Anemiaandpatientbloodmanagementinhipandkneesurgery:asystematicreviewoftheliterature,Anesthesiology,2010,113(2):482-95.10生理准备一般准备预防感染：及时处理感染，术前不与罹患感染接触，术前预防性使用抗生素，严格无菌操作等11生理准备一般准备骨科感染性疾病%常见致病菌开放性骨折感染19.53绿脓杆菌32%大肠杆菌24%金葡菌11%化脓性关节炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大肠杆菌4%急性化脓性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%链球菌12%慢性化脓性骨髓炎17.44绿脓杆菌37%大肠杆菌28%恶臭假单胞16%术后感染8.91绿脓杆菌31%大肠杆菌20%克雷克氏菌11%外伤后感染30.71绿脓杆菌34%嗜麦芽假单胞菌12%阴沟杆菌9%一般准备生理准备胃肠道准备

成人术前8-12小时禁食，4小时禁饮；对一般性手术，术前酌情行肥皂水灌肠；必要时行胃肠减压生理准备一般准备手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高(>38.5°)或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）,需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：一般准备生理准备15营养不良心血管病肺功能障碍肝功能障碍肾疾病糖尿病脑血管病精神状态和功能的评估特殊准备1、营养不良

参数

正常范围

营养不良

氮平衡（g/d）

±1

-5至-10

-10至-15

<-15

轻度

中度

重度体重（理想正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60

体质指数18.5-23

17-18.4

16-16.9

<16

三头肌皮褶厚度(正常值的%)

>9080-90

60-80<60

上臂肌围（正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60

身高指数（正常值的%）

>95

85-94

70-84

<70

白蛋白(g/L)

>30

30-25

24.9-20

<20

转铁蛋白(g/L）2.0-4.0

1.5-2.0

1.0-1.5

<1.

前白蛋白

>2

1.6-2.0

1.2-1.5

<1.2

总淋巴细胞计数(×109/L)

>1500

1200-1500

800-1200

<800

特殊准备

只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良：BMI<18.5Kg/m2在无明确时间段内、体重非人为因素下降>10%，或者3个月内体重下降>5%；在此基础上，符合以下两点之一即可诊断。

①BMI<20Kg/m2（年龄<70岁）或BMI<22Kg/m2（年龄≥70岁）；

②去脂体重指数FFMI<15Kg/m2（女性）或FFMI<17Kg/m2（男性）。CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,etal.Diagnosticcriteriaformalnutrition-AnESPENConsensusStatement.ClinNutr.2015;34(3):335-340.

1、营养不良特殊准备血清白蛋白＜30g/L血清转铁蛋白＜0.15g/L体重下降＞20%，术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。需用肠内营养或肠外营养。1、营养不良特殊准备

大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

肠外营养(PN)1、营养不良特殊准备

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

电解质（肠外营养成人平均日需量）:钠80-100mmol钾60-150mmol氯80-100mmol钙5-10mmol镁8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性维生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性维生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg叶酸400ug

微量元素：铜:0.3mg碘:131ug锌:3.2mg硒:30-60ug

钼:19ug锰:0.2-0.3mg铬10-20ug铁:1.2mg

肠外营养每日推荐量特殊准备1、营养不良应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％-25％，容量为2000-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12-24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。

为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。

特殊准备1、营养不良肠内营养(EN)继续服用降压药物、避免戒断综合征＜160/100mmHg，可不予特殊处理＞180/100mmHg，降压至一定水平，不要求降到正常才行手术

2、心血管病高血压病外科学，陈孝平主编，北京：人民卫生出版社，2013，第八版特殊准备目的：保护靶器官目标：取决于术前血压，一般应降至基线的10%轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术。3级高血压（≥180/110mmHg）应权衡延期手术的利弊再做决定。

特殊准备2、心血管病高血压病

高血压急症，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平。术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。术前β受体阻滞剂（倍他乐克）的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。中国高血压防治指南，刘力生等，2010年修订版，第三版

特殊准备2、心血管病高血压降压目标心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。2、心血管疾病特殊准备

术前第三心音或颈静脉怒张11

术前6个月内发生心肌梗死10

手术前任何时候记录到的室性早搏，>5次/分7

术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏7

年龄超过70岁5

急诊手术4

主动脉瓣狭窄3

一般情况不佳3

胸腔或腹腔手术3

2、心血管疾病Goldman心脏风险指数

评分指标计分

特殊准备2、心血管疾病Goldman心脏风险指数心脏病患者手术，死亡率是无心脏病者的2.8倍。下表为心脏病风险指数（Cardiacriskindexsystem）的计算方法。CRIS是连续的1000例年龄大于40岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。如果CRIS为四级，禁忌所有择期手术。即使很小的手术，其发生心脏并发症的风险都可以CRIS预测出来。特殊准备病史年龄>70岁56个月时间曾发生过心梗病史10

主动脉瓣狭窄3体格检查S3奔马律，颈经脉怒张，充血性心衰11卧床3实验室检查

PaO2<60mmHg3PaCO2>50mmHg3K+<3mmol/L3

血尿素氮》17.85mmol/L3

肌酐>265.2umol/L3

2、心血管疾病项目危险因素记分手术急症手术3开胸手术3开腹手术3主动脉手术3特殊准备分级

基础分ⅠⅡⅢⅣ小手术大的非心脏手术，年龄>40腹部主动脉手术，年龄>40伴有其他特征

10.3131941.241248103103075心脏病风险近似发生率（主要并发症的百分比）心脏病风险指数的分级：Ⅰ级：0-5分

Ⅱ级：6-12分

Ⅲ级：13-25分Ⅳ级：》26分

特殊准备2、心血管疾病长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质失衡者，术前需纠正。有心率失常者，应依不同情况区别对待：①偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理。②如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。③心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。完左、完右+左前支传导阻滞或左后支传导阻滞，需放置临时起搏器心脏病手术前准备特殊准备2、心血管疾病肺功能正常轻度不全重度不全氧分压氧饱和度二氧化碳分压最大通气量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%3、肺功能障碍动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系特殊准备肺功能检查，FEV1（第1秒最大呼气量）＜50%，术后需机械通气PaO2＜60mmhg、PaCO2＞45mmhg，围手术期并发症可能增加术前停止吸烟练习深呼吸和咳嗽急性感染，择期手术推迟至治愈后2周，急症手术，加抗生素；哮喘发作，择期手术推迟；阻塞性呼吸道疾病，应用支气管扩张药。323、肺功能障碍特殊准备临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液、呼吸道通畅、双肺无湿罗音胸片无肺纹理改变，无血气胸改变PaO2》60-70mmhg，Sa02（动脉血氧饱和度）》90%333、肺功能障碍特殊准备基本要求

肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题已知手术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药物、脓毒血症和多器官功能障碍综合征等因素均可导致急性肝功能不全,或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶化。4、肝功能障碍特殊准备必须由麻醉师评估麻醉药物对肝脏的损害；有无肝性凝血障碍高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰4、肝功能障碍特殊准备临床上无明显肝脏及消化道系统症状ALT和AST一般不超过2倍胆红素《34umol/LALP》30-35g/LPT（凝血酶原时间）《14s或延长时间不超过3s基本要求

5、肾疾病据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。测定法肾功能损害程度

轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20