复旦内科新理论新技术哮喘的诊断和分级

哮喘的诊断和分级-1-哮喘的主要流行病学特征-2--3-哮喘的定义GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.多种细胞(包括气道的炎性细胞和结构细胞)细胞组分气道慢性炎症性疾病-4-宿主因素遗传特应性气道高反应性性别肥胖环境因素室内变应原室外变应原感染职业致敏物烟草烟雾空气污染饮食哮喘形成和发作的主要因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-5-哮喘的发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-6-炎症是哮喘发病机制的核心粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-7-哮喘的病理生理学改变急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多-8-气道壁重塑纤维化粘液分泌增加和炎症渗出急性支气管痉挛气道壁水肿直接和间接的气道高反应性气流受限的原因GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-9-上皮下纤维化气道平滑肌增多血管增生杯状细胞数量增多气道的结构性改变GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-10-炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质组胺白三烯前列腺素血小板活化因子激肽肾上腺素内皮素一氧化氮细胞因子趋化因子生长因子效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应结构改变炎症细胞和炎症介质GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-11--12-哮喘的临床特征喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作广泛、多变的可逆性气流受限气道高反应性多数患者可自行缓解或经治疗后缓解-13-如何选择肺功能检查项目-14-支气管舒张试验通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的

变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断FEV1改善率(%)＝用药后的FEV1‒用药前的FEV1

用药前的FEV1

×100%结果阳性判断标准：FEV1改善率≥12%且增加值≥200ml-15-PEF变异率测定利用峰流速仪可测定PEF。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于患者家庭使用PEF变异率的计算方法取一天中PEF最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示以1周内清晨使用支气管扩张剂前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示-16-PEF变异率测定的意义确定哮喘诊断改善哮喘控制，特别是对症状感知缺乏的患者识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素-17-支气管激发试验测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断检测结果：使FEV1下降≥20%时吸入组胺或乙酰甲胆碱的浓度(PC20)或累积剂量(PD20)组胺乙酰甲胆碱PD20<7.8μmol<12.8μmolPC20<8.0mg/ml提示气道反应性增高-18-支气管激发试验的意义支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的诊断。但应注意：气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大气道反应性轻度增高可见于变应性鼻炎和某些具有气流受限而非哮喘的疾病气道反应性正常可排除未接受吸入糖皮质激素治疗的哮喘-19-哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；呼气峰流速(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-85.-20-哮喘的分级哮喘分级-21-哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-22-A.临床特征控制（符合下面全部）部分控制

(任何1周有任何一项指标存在)未控制日间症状≤2次/周＞2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无有夜间症状/夜间觉醒无有需缓解剂/急救治疗≤2次/周＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常＜80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分级B.未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、暴露于吸烟、使用大剂量药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-23-哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2