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文档简介

2016.7不良事件报告制度护理不良事件定义是指在护理的过程中，对患者及家属造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异常事件。（指医院对住院病人、抢救病人等由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人受伤、昏迷，甚至死亡等事件）护理不良事件的类型1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；3）严重药物不良反应或输血不良反应；4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；6）严重院内感染；7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医生、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。7.各科室应认真填写"护理不良事件报告表”，由护士长发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议，护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层及管理存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后的工作。9.发生不良事件后，护士长对发生的原因，影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告、有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须案情节严重程度（不良事件奖罚方案

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