ICSLABA减少COPD合并症风险

ICS/LABA减少COPD合并症风险主要内容COPD常见合并症及处置原那么关注COPD合并症的意义ICS/LABA减少COPD合并症发生风险主要内容COPD常见合并症及处置原那么关注COPD合并症的意义ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD常见合并症COPD常与其他疾病〔合并症〕共存，这些疾病对预后有明显的影响。心血管疾病骨骼肌功能妨碍代谢综合征骨质疏松抑郁肺癌有些合并症独立于COPD，有些那么与COPD亲密相关，拥有一样的危险要素，或一方添加了另一方的风险。这能够与COPD的全身性炎症特征相关。GOLD2021P48未知7%心血管疾病27%癌症21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并症是COPD的常见死因COPD患者各项合并症风险添加心绞痛呼吸道感染骨折白内障心肌堵塞骨质疏松皮损青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–12575年死亡率该研讨来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研讨(ARIC)和心血管安康研讨(CHS)中基线时年龄>45岁的20,296例个体的分析肺功能严重程度及合并症数目与COPD患者死亡风险亲密相关EurRespirJ.2021Oct;32(4):962-9.无合并症1项合并症2项合并症3项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2021;180:513-20.COPD患者动脉粥样硬化程度较对照组明显添加COPD患者心血管疾病发病率高与非COPD患者相比，COPD患者各项心血管疾病的发病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高与非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD与肺癌的关系

COPD是肺癌发生的一个独立危险要素中重度阻塞性肺病是发生肺癌的有效预测因子肺癌作为COPD的常见合并症也是引起COPD患者死亡的主要缘由之一有证据显示慢性炎症能够在肺癌的发病机制中有着重要的促进作用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue–RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2021;5;461-67COPD患者肺癌发病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD合并症处置原那么合并症存在严重影响COPD疾病进展，需求积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进展治疗，目前无根听阐明合并COPD时需求改动各种合并症的治疗方案

COPD合并心血管疾病处置原那么心血管疾病：心血管疾病〔CVD〕是COPD的主要合并症，是与COPD共存的最为常见和最为重要的疾病。CVD常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤抖和高血压。〔1〕缺血性心脏病〔IHD〕：COPD患者中IHD发病率添加，但COPD患者发生心肌损伤容易被忽略，因此IHD在COPD患者中经常诊断缺乏。①COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进展治疗。COPD合并IHD的治疗与单纯的IHD并无不同。无论是治疗心绞痛或其后的心肌梗死，对相当多合并IHD的患者引荐运用β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗是平安的，但是相关的研讨相对较少。假设β1阻断剂有运用指征，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。②IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进展，目前无证听阐明在患有IHD时COPD的治疗需求改动。在合并存在不稳定心绞痛时，应该防止运用高剂量的β2激动剂。〔2〕心力衰竭〔HF〕：HF也是COPD常见的一种合并症。大约30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的恶化需求与AECOPD进展鉴别诊断。此外，大约30%的HF患者临床上合并COPD。合并COPD经常是急性HF患者住院的缘由。HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见缘由，经常被混淆。临床上处置这些合并症时需求格外小心。①COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进展治疗，现无证据阐明合并COPD时需求改动HF的治疗。选择性β1阻断剂治疗显著改善HF的生存率，然而合并COPD却成为患者不能获得充分治疗的最为常见的缘由。但是，心力衰竭患者假设合并COPD，其治疗应该与治疗HF类似，选择性β1阻断剂治疗是平安的。研讨阐明，在应用比索洛尔〔bisoprolol〕治疗COPD患者合并HF时，FEV1有一定程度的降低，但未出现病症和生命质量的恶化。选择性β1阻断剂优于非选择性β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗HF的临床优越性明显高于治疗带来的潜在风险，即使在重症COPD患者中也是如此。②HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进展治疗，目前无直接的证听阐明合并HF时COPD的治疗需求调整。研讨也发现，HF患者吸入β2激动剂治疗添加了死亡和住院的风险，提示重症HF患者在进展COPD治疗时需求亲密随诊。COPD合并心血管疾病处置原那么〔3〕心房颤抖〔AF〕：AF是一种最为常见的心律失常，COPD患者中AF的发生率添加。COPD合并AF对于临床医师而言是一个难题。由于疾病的共同存在，呵斥明显的呼吸困难和活动才干下降。①COPD患者合并AF的治疗：AF应该按照常规AF的指南进展治疗，现无证据阐明合并COPD时AF的治疗需求改动。假设运用β阻断剂，那么优先运用选择性β1阻断剂〔见前所述〕。②AF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进展治疗，但目前在AF患者中运用治疗COPD的药物尚无充分的证据，由于在临床研讨中这些患者通常被排除在外。假设运用大剂量的β2激动剂治疗该当格外谨慎，由于能够导致难以控制心率。〔4〕高血压：在COPD患者中，高血压是最为常见的合并症，对疾病的进展产生很大的影响。①COPD患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进展常规治疗，现无证听阐明合并COPD时高血压的治疗需求改动。在目前的高血压指南中，选择性β阻断剂的位置有所降低。假设COPD患者要运用这类药物，那么应该选择选择性β1阻断剂。②高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进展治疗，目前无直接的证听阐明存在高血压时COPD的治疗需求调整。COPD合并骨质疏松处置原那么骨质疏松：骨质疏松是COPD的主要合并症，经常被漏诊，可伴有安康情况恶化和疾病进展。与其他COPD亚组相比，骨质疏松更多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的COPD患者中，骨质疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南进展治疗。骨质疏松的患者在患有COPD时，其稳定期COPD的治疗与常规治疗一样。研讨阐明，吸入曲安西龙〔triamcinolone〕能够导致骨质丧失的添加，但另外的研讨发现，吸入布地奈德〔budesonide〕或者吸入氟替卡松〔fluticasone〕那么未出现类似情况。研讨也发现了吸入糖皮质激素和骨折之间的关系，然而，这些研讨并未思索到COPD的严重程度和急性加重以及药物治疗的影响。全身运用糖皮质激素治疗显著添加骨质疏松的风险，应该防止在AECOPD时反复运用糖皮质激素治疗。COPD合并焦虑和抑郁处置原那么焦虑和抑郁也是COPD常见的合并症，两者常发生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ评分较高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦虑和抑郁的治疗应该按照常规指南进展。同样，焦虑和抑郁的患者假设并发COPD时，也应按照COPD的常规进展治疗。应该注重肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动通常对抑郁有一定的疗效。COPD合并肺癌处置原那么COPD患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见的缘由。COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进展，但是由于COPD患者肺功能经常明显降低，肺癌外科手术治疗往往遭到一定限制。肺癌患者假设并发COPD，其治疗也是与常规一样，没有证听阐明合并肺癌后其治疗需求改动。COPD合并感染处置原那么在COPD患者中常见重症感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染时，运用大环内酯类抗生素可以添加茶碱的血浓度。除此之外，合并COPD时的感染治疗与感染性疾病治疗常规一样。但是，反复运用抗生素治疗能够有添加抗生素耐药菌株的风险，严重感染时需求反复作细菌培育。感染患者合并COPD时，COPD的治疗不需求改动。但是，假设患者在吸入糖皮质激素治疗时反复发生肺炎，那么建议停顿吸入糖皮质激素，以便察看能否由吸入药物引起。COPD合并代谢综合征和糖尿病处置原那么研讨阐明，COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。糖尿病应该按常规指南进展。但是，对于重症COPD患者，不主张其体重指数低于21kg/m2。假设糖尿病患者患有COPD时，其COPD的治疗也无需改动。主要内容COPD常见合并症及处置原那么关注COPD合并症的意义GOLD2021初次在COPD定义中提及合并症GOLD2021初次将合并症纳入COPD评价体系COPD是一种可预防和治疗的常见病特征是继续性气流受限，通常为进展性与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反响加强相关急性加重及合并症是导致患者总体严重度的要素GOLD2021初次在COPD定义中提及合并症Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2021.P13,14初次将合并症纳入COPD评价体系病症评价：采用COPD评价测试〔CAT〕或改良MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占估计值80%、50%、30%为分级规范；评价急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评价，上一年发生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%估计值提示风险添加需求正确评价合并症并给予恰当的治疗必需注重合并症合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中对死亡率和住院率有独立的影响筛查有无合并症如有合并症，应给予适宜的治疗GOLD2021主要内容COPD常见合并症及处置原那么关注COPD合并症的意义GOLD2021初次在COPD定义中提及合并症GOLD2021初次将合并症纳入COPD评价体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD全身效应的机制COPD全身效应的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反响蛋白血清淀粉样蛋白A外表活性蛋白D“溢出〞BarnesPJetal,EurRespirJ.2021;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反响蛋白血清淀粉样蛋白A外表活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血COPD治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症亲密相关因此推测：可以抑制COPD全身炎症的药物能够同时减少合并症的发生氟替卡松对全身炎性标志物CRP的影响AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圆形：抚慰剂正方形：氟替卡松菱形：强的松三角形：访视1到访视2的改动六边形：自访视2的改动访视患者数随访的周数停用ICS随机对照实验相CRP自随机化时的改动〔%〕舒利迭®:更有效降低CRP程度JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2021;123(13)1652-1657CRP程度自基线变化值〔mg/L〕主要内容COPD常见合并症及处置原那么关注COPD合并症的意义GOLD2021初次在COPD定义中提及合并症GOLD2021初次将合并症纳入COPD评价体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD全身效应的机制ICS/LABA对心血管疾病风险的影响高CRP程度者心血管疾病风险

显著高于低CRP程度者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相对风险〔高CRP基线程度vs低CRP基线程度〕CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周动脉疾病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;运用ICS的COPD患者CRP程度降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未运用ICS者运用ICS者ICS减少缺血性心脏病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP程度添加了心血管疾病的风险，ICS治疗COPD的过程中，改善了全身炎症，降低了CRP程度，这能够是其减少心血管事件风险的潜在机制之一研讨的时间〔年〕缺血性心脏事件患者舒利迭®可改善COPD患者动脉硬化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)自动脉脉搏波速度是评价动脉硬化程度的金规范该研讨察看两组随访期间的aPWV变化，计算两组间差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2021)105,1322-1330终点基线aPWV自基线的变化〔m/s〕FSC抚慰剂抚慰剂SFC舒利迭®改善动脉硬化疗效与aPWV值相关MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2021)105,1322-1330吸入SFC患者按基线aPWV分组，可见基线aPWV值越高，研讨过程中aPWV值的下降越明显aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9终点12周基线舒利迭50/250aPWV自基线的变化〔m/s〕周TORCH：舒利迭®治疗

使心血管不良事件发生率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2021;65:719-725抚慰剂组：24.2%SFC组：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件发生概率〔%〕至心血管不良事件发生时间〔周〕17%抚慰剂患者数抚慰剂SALFPSFC主要内容COPD常见合并症及处置原那么关注COPD合并症的意义GOLD2021初次在COPD定义中提及合并症GOLD2021初次将合并症纳入COPD评价体系ICS/LABA减少COPD合并症发生风险COPD全身效应的机制ICS/LABA对心血管疾病风险的影响ICS/LABA对肺癌风险的影响激素对肺癌的化学预防作用能够的机制1、激素的抗炎和免疫抑制造用2、激素可调控多种基因表达3、激素可调控细胞周期4、激素可诱导凋亡激素对肺癌的化学