杭州市萧山区第三人民医院年月住院病历合理用药评价表附有答案

杭州市萧山区第三人民医院2023年8月住院病历合理用药评价表[复制]一、重点监控药物专项点评1.病历号：100106095住院号：181215801科室：神经内科

患者:男76岁住院时间：5.4-7.26（83天）

出院诊断：1.脑梗死2.右侧出血性脑梗死恢复期1)偏瘫2)器质性精神障碍3)吞咽困难3.右侧颈内动脉闭塞4.康复医疗5.慢性心房颤动6.原发性高血压7.痛风8.膀胱占位性病变9.阿尔茨海默病10.低钾血症11.吸入性肺炎

诊疗经过：7月26日血常规：WBC5.3*109/L，N%57.9%，CRP4.4mg/L。

用药情况：注射用血栓通0.5g静滴qd（5.4-5.20）16天

分析：根据2021年9月处方点评细则，注射用血栓通(冻干)是我院重点监控药品，应严格按照说明书适应症、用法用量使用，疗程原则上不得超过10天。

[单选题]*○合理○不合理2.病历号：100110816住院号：19092016002科室：神经内科

患者:女79岁住院时间：7.20-7.22（天）

出院诊断：1.焦虑障碍2.脑梗死后遗症3.原发性高血压4.消化不良5.白细胞增多原因待查

诊疗经过：7月22日血常规：WBC21.8*109/L，N%89.4%，CRP0.1mg/L。

用药情况：出院带药胞磷胆碱钠胶囊0.2gpo.tid4盒28天

分析：根据2021年9月处方点评细则，胞磷胆碱钠胶囊是我院重点药品，疗程不得超过10天。

申诉理由：病人住院2天一定要走，住院总费用不够会造成低倍率，科室亏损太多，多加了两盒胞磷胆碱胶囊。[单选题]*○合理○不合理二、一类切口专项点评3.病历号：100112186住院号：1711253066科室：手外科

患者:男60岁住院时间：8.10-8.19（9天）

出院诊断：1.创伤性蛛网膜下出血；2.头皮擦伤；3.颈部挫伤；4.皮肤裂伤（左膝上方）；5.双足第2趾趾骨骨折；6.多处挫伤；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊疗经过：8月15日血常规：WBC7.0*109/L，N%64.6%，CRP2.1mg/L。

2023-8-169:05-10:30行趾骨骨折切开复位钢针内固定术

用药情况：头孢呋辛针1.5g静滴术前一次8.168:59

头孢呋辛针1.5g静滴bid（8.16-8.17）1天

分析：根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》：有高危因素I类切口预防用药时机为术前0.5~1小时。请手术室合理安排术前给药时间。[单选题]*○合理○不合理三、抗菌药物专项点评4.病历号：100111488住院号：1802226028科室：呼吸内科

患者男92岁住院时间：7.31-8.20（20天）

出院诊断：1.I型呼吸衰竭2.肺部感染3.脓毒症4.高血压5.糖尿病6.冠状动脉粥样硬化性心脏病1)心功能不全7.便秘8.肾功能不全9.肿瘤标记物升高（CYFRA211、tPSA、CEA、CA125）10.肾囊肿(左)11.前列腺增生

诊疗经过：7月31日血常规：WBC5.4*109/L，N%78.3%，CRP124.8mg/L。

8月15日血常规：WBC14.3*109/L，N%84.8%，CRP35.1mg/L。

8月19日血常规：WBC11.0*109/L，N%77.4%，CRP8.1mg/L。

8月6日痰培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种+++，哌拉西林他唑巴坦敏感，阿米卡星敏感

用药情况：阿洛西林针4g静滴q8h（7.31-8.6）6天

哌拉西林他唑巴坦针4.5g静滴q8h（8.6-8.14）8天

依替米星针200mg静滴qd（8.8-8.18）10天

分析：8月5日痰培养哌拉西林他唑巴坦敏感，是否有必要哌拉西林他唑巴坦针+依替米星针两联使用？[单选题]*○合理○不合理5.病历号：100110908住院号：1610054003科室：呼吸内科

患者男57岁住院时间：7.21-7.27（6天）

出院诊断：1.社区获得性肺炎2.高血压3.两肺小结节

诊疗经过：7月21日血常规：WBC4.3*109/L，N%43.2%，CRP1.2mg/L。

7月27日血常规：WBC5.4*109/L，N%47.2%，CRP<1mg/L。

7月21日生化：肌酐105.8umol/L

7月27日生化：肌酐118.9umol/L

用药情况：依替米星针300mg静滴qd（7.21-7.27）6天

分析：氨基糖苷类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A组溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。且本例患者血肌酐偏高，不建议使用。[单选题]*○合理○不合理6.病历号：100110544住院号：70012115科室：普外科

患者男87岁住院时间：7.15-7.22（7天）

出院诊断：1.肠梗阻2.阑尾术后3.脑梗死后遗症4.偏瘫(右)

诊疗经过：7月15日血常规：WBC6.3*109/L，N%79.6%，CRP16.6mg/L。

7月22日血常规：WBC4.5*109/L，N%759.6%，CRP6.4mg/L。

用药情况：依替米星针100mg静滴bid（7.15-7.22）7天

分析：肠梗阻不一定合并感染，如无感染征象（本例患者入院时血象升高不明显，体温不高），不应使用抗菌药物。也不需要预防使用。做好肠道准备尽快手术或其他方法解决肠梗阻。即使出现感染，也必须在解决肠梗阻基础上适当使用抗菌药物，抗菌药物选用可参考腹腔感染。根据2015版抗菌药物临床应用指导原则，腹腔感染的经验治疗：轻中度感染选用阿莫西林/克拉维，中重度可选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。选择依替米星不适宜。[单选题]*○合理○不合理7.病历号：100111749住院号：70041871科室：妇科

患者女37岁住院时间：8.4-8.10（6天）

出院诊断：1.异常子宫出血2.子宫内节育器嵌顿3.取除子宫内节育器4.泌尿道感染5.瘢痕子宫6.低钾血症

诊疗经过：8月4日血常规：WBC15.5*109/L，N%90.4%，CRP<1mg/L。

8月6日尿培养：大肠埃希菌≥10万cfu/ml，头孢呋辛耐药

2023-08-07在全麻下行宫腔镜诊断性刮宫术+宫腔镜下宫内节育器取出术

用药情况：头孢西丁针2g静滴q8h（8.4-8.6）2天

头孢呋辛针1.5g静滴8.78:55

头孢呋辛针1.5g静滴（8.7-8.8）1天

分析：根据《2015版抗菌药物临床应用指导原则》及《国家抗微生物治疗指南第3版》，急性非复杂性膀胱炎常见病原体为：大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属，首先磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸，遴选头霉素类不适宜。

患者8月7日9:04分行宫腔镜诊断性刮宫术+宫腔镜子宫内避孕器取出术，术前使用抗菌药物（医嘱备注术前0.5~1小时）时间为8:55，非术前0.5~1小时内给药，建议手术室合理安排术前给药时间。[单选题]*○合理○不合理四、特殊级抗菌药物专项点评8.病历号：100110445住院号：1608142049科室：EICU

患者:女88岁住院时间：7.13-7.21（8天）

出院诊断：1.右侧输尿管结石伴有积水和感染2.肾功能不全3.右肾结石4.肺部感染5.肺水肿6.心包积液（非炎性）7.胸腔积液8.冠状动脉粥样硬化性心脏病1)心功能III级（NYHA分级）9.高血压10.代谢性酸中毒11.低蛋白血症12.贫血13.白癜风14.高钾血症15.重症感染

诊疗经过：7月13日血常规：WBC15.1*109/L，N%95.2%，CRP13.1mg/L。

7月14日尿素氮19.64mmol/L、肌酐294.8μmol/L、尿酸483μmol/L，Ccr9.16（ml/min）

7月15日血常规：WBC28.2*109/L，N%95.2%，CRP162.8mg/L。

7月15日降钙素原39.80ng/ml

7月16日尿培养+真菌培养+药敏：无殊

7月16日血常规：WBC22.7*109/L，N%91.9%，CRP97.1mg/L。

7月19日血常规：WBC8.8*109/L，N%76.4%，CRP34.2mg/L。肌酐275.0μmol/L，Ccr9.82（ml/min）

7月20日血常规：WBC10.4*109/L，N%70.7%，CRP20.4mg/L。

7月21日血常规：WBC13.1*109/L，N%77.3%，CRP21.8mg/L。

用药情况：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静滴q6h（7.14-7.16）4天

注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g静滴q6h（7.16-7.20）4天

分析：根据患者血肌酐水平，患者肌酐清除率小于10mL/min，且未进行血透。

①亚胺培南西司他丁钠说明书：若病人的肌酐清除率<15mL/min，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品静脉给药。

②头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：肌酐清除率<15ml/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g，分等量，每12小时注射一次。本例患者每日舒巴坦剂量为4g，剂量过大。[单选题]*○合理○不合理五、普通药品专项点评9.病历号：100109771住院号：70110830科室：呼吸内科

患者男83岁住院时间：7.3-7.23（20天）

出院诊断：1.Ⅱ型呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺病伴有急性加重1)慢性肺源性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病1)阵发性心房颤动2)心功能不全4.支气管扩张伴感染5.高血压6.口腔念珠菌感染7.甲状腺功能减退症8.肿瘤标记物升高（CA125）9.胆囊结石10.肾囊肿(双)

诊疗经过：7月4日血常规：WBC6.6*109/L，N%91.3%，CRP5.4mg/L。

7月4日生化：磷1.64mmol/L。（0.85-1.51mmol/L）

7月3日低盐低脂饮食。

用药情况：哌拉西林他唑巴坦针4.5g静滴q8h（7.3-7.16）13天

阿洛西林针4g静滴bid（7.16-7.23）7天

复合磷酸氢钾注射液2ml静滴qd（7.3-7.12）9天

分析：复合磷酸氢钾主要用于完全胃肠外营养疗法中作为磷的补充剂，如中等以上手术或其他创伤需禁食5天以上的病人的磷的补充剂。本品亦可用于某些疾病所致低磷血症。仅限于不能进食的病人使用。本例患者无指征使用[单选题]*○合理○不合理六、麻精药品专项点评10.病历号：100111871住院号：70093142科室：消化内科

患者男57岁住院时间：8.6-8.10（4天）

出院诊断：1.肺部感染2.急性肠炎3.胃食管反流4.肠道菌群失调5.肝恶性肿瘤6.骨继发恶性肿瘤7.高血压8.2型糖尿病9.慢性乙型病毒性肝炎，不伴有δ因子10.前列腺增生11.低钾血症12.新型冠状病毒感染

诊疗经过：8月6血常规：WBC3.5*109/L，N%82.3%，CRP123.2mg/L。

8月10血常规：WBC6.2*109/L，N%88.8%，CRP221.4mg/L。

用药情况：羟考酮缓释片（自备）30mg口服q12h（8.6-8.8）2天

羟考酮缓释片30mg口服q12h（8.8-8.10）2天

分析：使用羟考酮缓释片（8.8）无病程记录，无NRS评分。

申诉：患者入院前两天使用的羟考酮为自备药物，首次病程记录中记录患者用药剂量，专项评估病程记录中记录NRS评分为2分，患者后续NRS评分一直为2分，未调整剂量，因此病程记录未记。[单选题]*○合理○不合理11.病历号：100111248住院号：1710025003科室：内分泌科

患者男69岁住院时间：7.26-8.4（9天）

出院诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳2.急性髓细胞白血病1)白细胞减少2)血小板减少3.高血压4.轻度贫血5.脑梗死个人史6.肛周溃疡伴感染7.颈动脉斑块8.右侧隐睾

诊疗经过：7月27日血常规：WBC2.1*109/L，N%56.8%，CRP24.4mg/L。

用药情况：艾司唑仑片1mg口服qn（7.29-8.4）6天

分析：艾司唑仑片：使用精神二类药品无睡眠障碍等相关诊断，无病程记录。[单选题]*○合理○不合理12.病历号：100111915住院号：1807297011科室：神经内科

患者女52岁住院时间：8.7-8.13（6天）

出院诊断：1.带状疱疹性神经痛2.子宫肌瘤

诊疗经过：8月8日血常规：WBC13.0*109/L，N%80.9%，CRP<1mg/L。

用药情况：艾司唑仑片1mg口服qn（8.11-8.13）2天

出院带药：艾司唑仑片1mg*7，1mg，口服，qn

分析：艾司唑仑片：使用精神二类药品无睡眠障碍等相关诊断，无病程记录。[单选题]*○合理○不合理13.病历号：100112299住院号：70323540科室：呼吸内科

患者女78岁