江苏省新病程记录及其他记录书写要求

江苏省新病程记录及其他记录书写要求目录新病程记录书写要求其他记录书写要求电子病历系统使用规范病历管理规定病历质量评价标准01新病程记录书写要求Chapter包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。患者基本信息患者就诊的主要原因和症状描述。主诉既往病史、家族病史、传染病史等。病史记录内容生命体征、一般情况、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。体格检查诊断诊疗计划根据病史和体格检查做出的初步诊断或疑似诊断。治疗方案、手术计划、用药计划等。030201记录内容患者病情变化、检查结果、会诊意见、治疗措施等。病程记录手术名称、手术过程、手术结果等。手术记录护理措施、病情观察、护理效果等。护理记录记录内容01使用中文书写，字迹清晰，易于辨认。020304采用规范的医学术语，避免使用方言或不规范用语。按照时间顺序记录，从患者入院到出院的整个过程要连贯。重点突出，详略得当，重要内容要详细描述，次要内容可简要概括。书写格式遵循医学文书书写规范，符合相关法律法规要求。严格按照病历书写规范进行书写，不得随意涂改或遗漏内容。对于涉及患者隐私的内容，要采取保密措施，不得泄露患者个人信息。书写规范02其他记录书写要求Chapter护理记录包括一般护理记录和危重护理记录，应根据病情变化随时记录，病情稳定的患者应定时记录。护理记录应由护士书写，特殊情况下由医生书写，书写者应签全名。护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化和护理措施，文字清晰、简练，使用医学术语。护理记录书写要求

手术记录书写要求手术记录应由手术医师书写，内容包括手术日期、手术名称、手术过程、术中发现及处理、手术医师签名等。手术记录应真实、准确、完整，不得涂改或伪造，并应妥善保存备查。手术记录应在术后24小时内完成，特殊情况下可延长至48小时内完成。麻醉记录应由麻醉医师书写，内容包括麻醉日期、麻醉方式、麻醉药物及剂量、麻醉过程及处理、麻醉医师签名等。麻醉记录应真实、准确、完整，不得涂改或伪造，并应妥善保存备查。麻醉记录应在麻醉结束后24小时内完成，特殊情况下可延长至48小时内完成。麻醉记录书写要求03电子病历系统使用规范Chapter医护人员需使用工号和密码进行电子病历系统登录，确保账号安全。登录要求在完成工作后，应正确退出电子病历系统，避免信息泄露或系统异常。退出操作系统登录与退确保录入信息的准确性，特别是患者基本信息和诊疗数据。如需修改已录入的信息，应遵循修改规则，保留修改痕迹，并注明修改时间和修改人。信息录入与修改修改规则信息准确查询功能电子病历系统应具备强大的信息查询功能，方便医护人员快速查找患者病历资料。导出格式支持将病历信息导出为标准格式，如PDF、Excel等，便于信息共享和数据统计。信息查询与导04病历管理规定Chapter医院应建立完善的病历保管制度，确保病历资料的安全、完整和保密。病历的保管医生、患者及家属可以按规定程序借阅病历，但需严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私。病历的借阅病历的保管与借阅病历的复印患者及家属有权复印部分病历资料，但需提供有效证件并符合相关规定。病历的封存在医疗纠纷或诉讼中，医院应按规定对相关病历进行封存，以备查证。病历的复印与封存病历的销毁与移交病历的销毁对于超过保存期限的病历，医院应按规定进行销毁，防止资料外泄。病历的移交医院之间应按规定移交患者转诊时的相关病历资料，确保患者治疗的连续性。05病历质量评价标准Chapter病历完整性是评价病历质量的重要指标，要求病历内容全面、信息完整。总结词病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化记录、护理记录等内容，缺一不可。详细描述病历书写应清晰、准确，易于理解。总结词病历中的文字应规范、表述准确，避免使用模糊不清的词语或过于专业的术语。同时，病历的格式和排版应符合规定，易于阅读和整理。详细描述